VIERTELJAHRESBERICHT JULI ´10

PROTONEN ODER RÖNTGEN?

DIE TUMORBESTRAHLUNG DER ZUKUNFT
KREBSTHERAPIE KRITISCH HINTERFRAGT

 

Interview von Uwe Wolff, Journalist und Buchautor

 

 

Herr Dr. Rinecker, Sie sind der Vater dieses immer noch einzigen großen Protonentherapiezentrums in Europa. Nun meinen viele, der enorme technische und finanzielle Aufwand für diese neue Bestrahlungsmethode sei zu groß. Brauchen wir denn wirklich die Protonentherapie?

 

Rinecker: Nun, jeder Fünfte von uns braucht sie. Mit der zunehmenden Lebenserwartung der Menschen wird Krebs immer häufiger, nach heutigen Statistiken erleiden 39% aller Frauen, sogar 42% der Männer eine Krebserkrankung. Etwa die Hälfte davon wird allein oder in Kombination mit Operation und Chemotherapie bestrahlt. Es ist also jeder Fünfte, der die Therapiefortschritte der Protonen brauchen kann.

 

Herr Dr. Hauffe, Sie sind Physiker, kommen aus der riesigen Elementarteilchenforschungsanlage CERN, Sie haben sich ganz der sehr anspruchsvollen Physik dieser neuen Therapieanlagen verschrieben. Warum soll nach Meinung eines Physikers die Protonenbestrahlung die Röntgentherapie ersetzen?

 

Hauffe: Röntgen ist, vereinfacht gesagt, immer eine Durchschussmethode. Die Röntgenstrahlen kann man gut bündeln, sie sind in den Dimensionen links/rechts und oben/unten genau auf den Tumor zielbar. Aber nicht in der dritten Dimension. Der in den Körper eintretende Röntgenstrahl richtet den meisten Schaden unmittelbar unter der Haut an, seine Intensität klingt dann ab, bis der Strahl den Körper wieder verlässt: Rund 50% der Röntgenstrahlen treten an der Körpergegenseite wieder aus. Auf die Position des Tumors in der Tiefe ist der Strahl überhaupt nicht zielbar. Das führt dazu, dass, um eine bestimmte therapeutische Dosis im Tumor zu gewährleisten, Röntgen unvermeidbar je nach Körper- und Tumorgeometrie mit der drei- bis fünffachen Strahlenmenge das gesunde Umgebungsgewebe schädigt.

 

Es ist in der Fachwelt oft die Rede von neuen, präziseren Röntgenbestrahlungsgeräten, wie der IMRT-Methode oder dem Cyber-Knife, verbessern diese die Situation nicht?

 

Hauffe: Nur teilweise. Das heute beste Röntgengerät, der sogenannte Rapid Arc einer amerikanischen Firma strahlt von allen Seiten auf den Tumor ein. Die erreichte Dosisüberlappung im Tumor ist damit besser als früher, wo die Bestrahlungsfelder noch eckige Formen hatten, der realen Tumorgestalt anpassbar. Aber, das grundsätzliche Problem der Unmöglichkeit in der dritten Dimension zu zielen, können diese modernen Röntgenanlagen auch nicht vermeiden, unterliegt Röntgen doch einem physikalischen Naturgesetz. Die modernen Geräte verteilen die Schadensstrahlung nur breiter, treffen dafür aber umso mehr gesundes Gewebe. Dieses wird dann immer noch durch die drei- bis fünffache Strahlenmenge geschädigt.

 

Sind die Strahlendosen in der Tumorumgebung durch dieses Verstreuen dann nicht so niedrig, dass sie keinen Schaden mehr anrichten?

 

Rinecker: Keineswegs, so etwas wie eine unschädliche ionisierende Strahlung gibt es nicht, dies sieht auch der Gesetzgeber so. Die durch die Röntgenstrahlung ausgelösten Kollateralschäden in der Umgebung – das Wort passt hier wirklich – sind extrem vielfältig. Sie reichen von der Herabsetzung der Intelligenz und Merkfähigkeit bei Bestrahlung von Hirntumoren über Schäden an gesunden Lungenteilen, über Gefäß- und Nervenschäden hin bis zur die Lebensqualität sehr beeinträchtigenden Austrocknung der Speicheldrüsen und vieles mehr. Die Bestrahlung ins Gesunde kann nach Jahren auch Sekundärtumore auslösen. Das ist ein Problem, das bei Kindern nach überwiegender internationaler wissenschaftlicher Meinung heute die Bestrahlung mit Protonen erzwingt. Das Hauptproblem ist: Es sind die Kollateralschäden, die den noch mit konventioneller Röntgentechnik arbeitenden Radioonkologen immer dazu drängen, eine möglichst knappe Dosis zu verabreichen. Er steht in der Zwickmühle der Abwägung zwischen Heilungschance und Nebenwirkungen. Diese Zwickmühle ist für viele Tumore und Tumorlokalisationen einfach zu eng, was dazu beiträgt, dass die Hälfte der mit Röntgen bestrahlten Patienten dann doch ihrer Krankheit erliegt.

 

Und warum soll die Bestrahlung mit Protonen besser sein?

 

Hauffe: Die Protonen nützen einen vor gut 100 Jahren durch den Physiker Bragg entdeckten Effekt aus: Diese beschleunigten, geladenen Atomkerne lösen die gleiche Ionisationswirkung aus wie Röntgenstrahlen. Aber in einer viel günstigeren Ortsdosisverteilung. Beim Eindringen in den Körper werden diese Partikel nicht absorbiert, aufgesaugt, wie die Röntgenstrahlen, die elektromagnetische Wellen sind. Sie werden vielmehr verlangsamt, geben aber zunächst relativ wenig Energie ab. Je langsamer sie werden und je länger ihre Passagezeit in den Elektronenhüllen der Atome des lebenden Gewebes ist, desto mehr werden sie gebremst, desto mehr Energie geben sie ab, desto höher wird die Dosis und die biologische Wirkung. Das steigert sich auf einen scharfen Gipfel, zu Ehren des Entdeckers Bragg-Peak genannt. Hinter dem Gipfel gibt es keine Strahlung mehr, da die Energie der Protonen aufgebraucht ist. Wir können also direkt auf ein strahlensensibles Organ hinstrahlen und davor stoppen. Vor dem Gipfel ist die Strahlungswirkung im Vergleich zur Tumordosis niedriger, nicht höher wie bei Röntgen. Und durch Justieren der Geschwindigkeit der Protonen können wir den Gipfel auf einen Millimeter genau im Tumor platzieren. Mit 180.000 km/Sekunde kommen wir 38cm in den Körper hinein, wir können aber diesen Bragg-Peak auch ganz oberflächlich z. B. in einen Tumor des Auges lokalisieren. Wir können dreidimensional und nicht wie Röntgen nur zweidimensional strahlen.

 

Was bedeutet das denn, sozusagen biologisch, für den Patienten? Steckt er die Protonenbestrahlung leichter weg?

 

Rinecker: Wir machen hier im RPTC sehr viele Vergleichsrechnungen Röntgen/Protonen für die individuellen Patienten, einfach, um dazulegen, wie viel besser unsere Bestrahlungsart ist. Wir würden die Patienten nicht bestrahlen, wenn wir die Strahlenmenge ins Gesunde nicht reduzieren könnten und das trotz höherer Wirksamkeit im Tumor. Abhängig von der Lage des Tumors, von seiner Größe, von der Geometrie der Umgebung kommen wir in der Regel mit einem Viertel der Schadensstrahlung aus und das auch im Vergleich zu den modernsten konventionellen Röntgengeräten. Dem Patienten geht es besser, er leidet nicht an den akuten und späteren Nebenwirkungen oder zumindest sehr viel weniger, und unsere Therapeuten haben die Freiheit, eine optimierte Tumordosis zu nutzen. In vielen Fällen können wir dann auch die Zahl der notwendigen Bestrahlungswiederholungen, bei Prostatakarzinomen zum Beispiel, herabsetzen. Sicher ebenfalls ein Gewinn für den Patienten.

 

Herr Prof. Herbst, Sie waren Ordinarius für Strahlentherapie an der Universität Regensburg. Sie sind einer der Pioniere der Protonentherapie in Deutschland, Sie haben lange versucht, an Ihrer Universität eine derartige Anlage zu etablieren. Das Projekt scheiterte, wie viele andere an mangelnden staatlichen Mitteln. Sie emeritierten, bauten das RINECKER PROTON THERAPY CENTER in München mit auf und leiten es jetzt ärztlich. Konnten Sie sich einen Traum verwirklichen?

 

Herbst: Mehr als einen Traum. Ich kannte die Protonentherapie aus der Theorie, den wissenschaftlichen Veröffentlichungen und von den amerikanischen Anlagen, die damals nach dem Scattering Prinzip arbeiteten. Jetzt habe ich das Glück, mit der derzeit fortschrittlichsten Anlage der Welt therapieren zu können. Die hier realisierte Präzision der Scanning-Strahlsteuerung war bisher unerreicht und war für mich zuvor kaum vorstellbar. Wir therapieren viele Fälle, die vorher der Strahlenbehandlung unzugänglich waren und dies oft mit einem Erfolg, der faszinierend ist.

 

Einmal für die Laien unter uns: Was bedeuten Scattering- und Scanning-Systeme in der Protonentherapie? Was ist der Unterschied?

 

Hauffe: Beim älteren Scattering-System wurde der mit Filtern aufgeweitete Protonenstrahl gleichsam über den Tumor geduscht. Man hat dann mit individuell vorbereiteten dreidimensionalen Schablonen versucht, den Strahl konform auf die Gestalt des Tumors zu modellieren. Das war schon weit besser als Röntgenbestrahlung, hatte aber zwei Nachteile: Die anzufertigenden Schablonen und Filter für jede einzelne Strahlrichtung verzögerten nicht nur die Behandlung, sie lösten auch eine Neutronenstreustrahlung aus, die wiederum zwar besser als die Schadensstrahlungen bei Röntgen war, aber dennoch den Patienten schädigte. Schlimmer aber war, dass die Schablonentechnik immer noch keine gestaltliche Anpassung des Zielgebietes an die Tumorvorderwand erlaubte. Wir dagegen bestrahlen mit dem Scanning-System in dosiskontrollierten Einzelpunkten jeden Teil des Tumors exakt der Form entsprechend und können so die Dosis in allen Dimensionen auf das Zielgebiet konzentrieren.

 

Wie verbessern diese Neuerungen konkret die Heilungschancen?

 

Herbst: Es gibt drei Mechanismen, mit denen Protonen-Scanning die Heilungschancen verbessert: Erstens schädigt Protonen-Scanning den Patienten und die Umgebung weniger. Ionisierende Strahlung wirkt ja immer auch immunsuppressiv. Und je weniger Immunsuppression der Patient hat, umso größer ist die Chance, dass er seinen Tumor oder Tumorreste immunologisch überwindet. Wie schon gesagt, sind wir zweitens zudem von den Begrenzungen durch die Kollateralschäden gewiss nicht völlig, jedoch in sehr hohem Maße frei und können daher die gewählte Tumordosis optimieren. Und drittens gibt es das Problem der sogenannten Fraktionierung: Wenn wegen der zu befürchtenden Kollateralschäden im Gesunden bei Röntgen die Bestrahlungsdosis in viele Einzeldosen aufgeteilt werden muss, an vielen aufeinanderfolgenden Tagen gegeben werden muss, erholt sich in den Pausen nicht nur das gesunde Gewebe, sondern auch der Tumor. Eine Verringerung dieser Fraktionierung, wie man sagt, führt automatisch zu einer effizienteren Dosis im Tumor mit höherer Heilungschance unter weniger Belastung des Patienten.

 

Werden Patienten bei Röntgen grundsätzlich öfter bestrahlt als mit Protonen?

 

Herbst: Ja, sehr oft. Beispielsweise werden Prostatakarzinome konventionell mit Röntgen meist 42 Mal bestrahlt an ebenso vielen Tagen. Wir bestrahlen heute nur 21 Mal, wie es in den USA in Loma Linda ebenfalls gemacht wird und bekommen trotzdem eine höhere Wirkdosis in den Tumor. Die niedrige Strahlstreuung ins Gesunde wird in Zukunft eine weitere Reduktion dieser für den Patienten ja belastenden Bestrahlungswiederholungen erlauben. Damit wird die Behandlung mit Protonen auch immer wirtschaftlicher.

 

Behaupten nicht Kritiker der Scanning-Methode, dass diese punktweise Bestrahlung auch Lücken lassen könnte, also Zonen auftreten, in denen der Tumor nicht getroffen wird?

 

Herbst: Diese Behauptungen sind sachlich nicht gerechtfertigt, Sie erinnern an die Kritik des Übergangs von den alten Schellackplatten zu den CDs, wo ja bei der Musik eine ähnliche Digitalisierung durchgeführt worden war. Nein, der Abstand der einzelnen Zielpunkte – es können bis über 10.000 bei größeren Tumoren sein – ist exakt so berechnet, dass sich die Bestrahlungszonen überlappen. Da wir die Dosis in jedem einzelnen Punkt und dazwischen vermessen können, sind wir uns sicher, dass eine absolut gleichmäßige Dosierung im Bereich von +/- 3% erzielt wird. Meine Mitarbeiter fertigten sogar ein mit Protonen „gemaltes“ Porträtbild von Dr. Rinecker an. Es zeigt, wie gleichmäßig die Dosierung an den dunklen und hellen Stellen ausfällt. Wenn überhaupt ein Unterschied, sieht er ein paar Jahre jünger aus auf diesem Bild.

 

Trotzdem, könnte es nicht vorkommen, dass bewegliche Tumore dieser zusammengesetzten, gestückelten Scanning-Strahlung sozusagen entkommen?

 

Hauffe: Auch die alte Scattering-Methode setzte die Bragg-Dosisgipfel zusammen. Unsere Medizinphysiker wissen genau, wie sie die einzelnen Schichten und die Abtastrichtungen auf die hier relevanten Bewegungen im Körper abzustimmen haben: Beweglich in diesem Zeitrahmen sind nur das Herz und die herznahen großen Gefäße. Durch Wahl der Schichten können Bestrahlungslücken hier ohne weiteres ausgeschlossen werden.

 

Das RPTC publiziert, dass es alle bisher mit Röntgen bestrahlbaren Tumore – besser – bestrahlen kann. Gibt es Fälle, in denen Sie nicht mehr mit Röntgen bestrahlbare Krebserkrankungen auch noch behandeln können?

 

Herbst: Ja, die gibt es. 15% unserer Fälle waren bisher Patienten, die mit Röntgen erfolglos vorbestrahlt worden waren, wo der Tumor erneut wuchs, die gesunde Umgebung aber bereits so viele Strahlenschäden hatte, dass eine Wiederholung der Röntgentherapie nicht möglich war. Wir können hier nicht allen, aber vielen Kranken helfen. Auch zeigen unsere Planungen, dass wir oft tumoricide, den Tumor also wirklich abtötende Dosierungen erreichen können, wo es bei Röntgen mit der schlechteren Strahlkonzentration nicht möglich ist. Wir können auch Operationen ersetzen: Die internationalen Fachgesellschaften haben bereits eine Gleichwertigkeit von Röntgen und Operation bei den meisten Prostatatumoren festgestellt. Mit Protonen sind die Ergebnisse noch besser. Es ist aus meiner Sicht somit unnötig, die Nebenwirkungen der Operation – Impotenz und Inkontinenz – immer noch zu riskieren.

 

Vertreter der Krankenkassen behaupten, dass Protonenbestrahlung nur für bestimmte Tumorarten geeignet sei. Wie sehen Sie das und welche Tumore sind für Protonenbestrahlung nicht geeignet?

 

Rinecker: Die behördliche klinische Betriebsgenehmigung erlaubt uns alle Tumore, die bisher mit Röntgen bestrahlt wurden, mit Protonen zu bestrahlen. Durch die Strahlenkonzentration im Tumor sind wir allein schon immer dann besser im Vergleich zu Röntgen, wenn auch gesundes Gewebe im Strahlengang liegt. Und das ist, mit einer einzigen sehr seltenen Ausnahme, immer der Fall. Es gibt keine strahlenbiologischen Kriterien, die heute darauf hinweisen, dass Protonen bei gewissen Tumorarten als Therapeutikum unterlegen seien. Die Behauptungen der Krankenkassen stützen sich ausschließlich auf ökonomische Überlegungen. Die Tatsache, dass vergleichende Evidenz Röntgen- zu Protonenbestrahlung heute und in Zukunft nicht im Menschenversuch erarbeitet werden kann, berechtigt nicht zu der willkürlichen Annahme, dass es Tumore gäbe, bei denen Protonenstrahlung weniger wirksam wäre als Röntgen.

 

Ihre Konkurrenten behaupten, die Protonentherapie sei eine neue, sich noch in der Erprobung befindende Methode, die vorerst nur für Studienzwecke angewendet werden sollte. Der langjährige Einsatz von Protonentherapie in den USA steht dieser Behauptung entgegen. Gibt es denn genügend Erfahrungen, also Empirie, wie es die Wissenschaftler nennen?

 

Hauffe: Als Physiker muss man eines klarstellen: Wenn auch die Ortsdosisverteilung von Protonen und Röntgen viele Vorteile für Protonen aufweist, die Wirkung vor Ort, in der Zelle ist dieselbe. Die Applikation von Energie durch Photonen, das sind die Energiepakete der elektromagnetischen Wellen, bei Licht wie bei Röntgen, oder durch ein durchsausendes Proton führt an einem Atom bzw. Molekül ab einem gewissen Energieniveau gleichermaßen zur Abspaltung von Elektronen. Diese tragen eine elektrische Negativladung mit sich, es bleibt ein dann positiv geladenes Atom oder Molekül übrig, das sogenannte Ion. Da wir Menschen unglaublicherweise überwiegend aus Wasser bestehen, entstehen hierbei meist chemische Radikale des Wassers. Wie der Name schon andeutet, gehen diese chemischen Radikale eine chemische Reaktion mit ihrer Umgebung ein. Die biologisch wichtigste Reaktion ist die Zerstörung der DNA, des Genmaterials. Die Zelle kann sich dann nicht mehr teilen und stirbt ab. Das heißt, die biologische Wirkung an der Zelle von Röntgen und Protonen ist genau die gleiche. Das heißt auch, wir können die klinischen Erfahrungen für Röntgen umgerechnet auf die besseren Dosierungen für Protonen vollumfänglich nutzen. Keine Überraschung bei Protonen.

 

Da spricht der Physiker. Was sagt aber der Mediziner dazu?

 

Herbst: Im Gegensatz zur Wirkung der einzelnen Chemotherapeutika, die jedes hochspezifisch in die Stoffwechselvorgänge der Zellen eingreifen und denen eben dadurch die Tumorzellen durch Resistenzbildungen, analog zu Bakterien, entkommen können, ist diese Herstellung chemischer Radikale durch die verschiedensten ionisierenden Strahlen ein immer gleicher chemisch sehr simpler Vorgang, dem sich keine Zelle entziehen kann. Dementsprechend schädigt die Strahlung gesundes Gewebe und Tumorgewebe zunächst gleichermaßen, daher sind ja das genaue Zielen und die Dosiskonzentration so wichtig. Ebenso wie gesundes Gewebe gibt es allerdings Tumore, die mehr oder weniger Strahlung vertragen, abhängig beispielsweise davon, wie schnell sie wachsen und wie oft sich die Zellen teilen. Bei jenen Tumoren, die mehr Strahlung tolerieren, benötigt man eine höhere Röntgendosis – die mitunter vom gesunden Umgebungsgewebe aber nicht mehr toleriert wird, ganz parallel dazu eine höhere Protonendosis, die oft aufgrund der besseren Konzentration im Tumor aber immer noch umgebungsverträglich ist. Die für den jeweiligen Tumor notwendigen Dosierungen für Röntgen und Protonen laufen zweifelsfrei empirisch nachgewiesen völlig parallel. Deshalb kann die mittlerweile jahrhundertlange Erfahrung für Röntgenbestrahlungen mit hoher Gewissheit klinisch auf Protonenbestrahlung übertragen werden.

 

Und dennoch wird der Protonentherapie von Kritikern nachgesagt, dass sie nicht unbedingt bessere Ergebnisse erzielen würde, als moderne Röntgengeräte…

 

Rinecker: In der Tat war genau dies früher ein Punkt der Kritik. Allerdings, die Protonenergebnisse waren im historischen Vergleich erwartungsgemäß nur dann nicht besser als Röntgen, wenn die Tumordosis bei Protonen nicht erhöht oder effizienter verteilt worden war. Dies war aus zulassungstechnischen Gründen bei frühen Einsätzen der ersten Großanlage in Loma Linda, USA, so geschehen. Doch leider werden diese veralteten Publikationen immer noch zitiert. Niemals aber waren Protonen trotz der besseren Umgebungsschonung in den Heilungsergebnissen schlechter als Röntgen. Und überall da, wo die Dosis im Tumor erhöht oder im Zeitablauf wirksamer verabreicht werden konnte, laufen bessere Ergebnisse zu, beispielsweise wieder bei Prostatatumoren, aber auch bei Chordomen an der Schädelbasis und im restlichen Körper sowie anderen Tumorarten.

 

Nach jahrelangem klinischen Einsatz in den USA fordern einige Wissenschaftler hierzulande nach wie vor universitäre Studien für die Protonentherapie. Warum das, macht das Sinn?

 

Hauffe: Nein. Weltweit sind bisher über 70.000 Fälle mit Protonen bestrahlt worden, mit täglich steigender Tendenz. Seit international an Dosissteigerungen gearbeitet wird, werden die Protonen-Ergebnisse besser und besser. Weltweit therapieren derzeit über 13 Anlagen vom Kaliber unseres Münchener Centers, wenn sie auch technisch nicht mehr dessen Stand erreichen. Allein die Amerikaner haben dieses Jahr 13 Protonenanlagen in Betrieb oder im Bau. Sie stellen auf Protonen um. In Deutschland soll die einzige universitäre Anlage heuer im zweiten Halbjahr, anderthalb Jahre nach uns in Betrieb gehen. Keine weitere deutsche Universität wird in den nächsten 5 Jahren über ein Protonencenter verfügen. Warum die Forschungsergebnisse der Amerikaner dann 20 Jahre später hier wiederholt werden sollen, ist nicht ganz klar. In erster Linie sollte es doch vor allem darum gehen, Patienten die international längst bekannten Vorteile auch in Europa zugute kommen zu lassen.

 

Sie wollen also hier in München nicht forschen?

 

Rinecker: Nein, wir wollen keine Experimente an Patienten durchführen. Es gibt derzeit in Deutschland – Universitäten eingeschlossen – auch kein tragfähiges Konzept für derartige Experimente. Wir dürfen nicht vergessen, dass bei einem Vergleich Röntgen zu Protonen der zufällig in die Röntgen-Gruppe eingeteilte Patient die drei- bis fünffache Dosis in das Gesunde erhielte. Ich glaube nicht, dass eine der vorgeschriebenen Ethikkommissionen sich bereit erklären würde, diese Mehrbestrahlung nur zu Vergleichszwecken zu genehmigen. Das heißt nicht, dass man so etwas nicht schon in den USA probiert hatte – aber die Patienten entschieden sich verständlicherweise vehement dagegen. In Deutschland schließlich verlangt der Gesetzgeber ganz eindeutig und unmissverständlich in nicht weniger als drei Paragraphen der Strahlenschutzverordnung, dass die Dosis im Gesunden soweit wie möglich zu reduziert werden muss. Toleranzdosen gibt es hier nicht. Sofern die schonendere Bestrahlungsmöglichkeit mit Protonen besteht, muss diese vorgezogen werden – leicht nachzulesen im Gesetz.

 

Demnach wäre ein direkter Vergleich zwischen diesen beiden Strahlarten rechtlich nicht zulässig?

 

Rinecker: Die Fragestellung für eine vergleichende Forschung Protonen/konventionelles Röntgen wäre, ob die wie gesagt drei- bis fünffach so hohe Röntgen-Strahlenbelastung ins Gesunde dem Patienten zumutbar wäre, nichts anderes. Ein solches Forschungsziel wäre weder ethisch noch wissenschaftlich begründbar, zudem gesetzeswidrig.

 

Heißt das, in München am RPTC werden keine Studien gemacht?

 

Herbst: Das heißt es nicht. Vielmehr: Keine Experimente, Studien schon. Der Gesetzgeber macht hier ganz klare Vorgaben. Wir haben in München eine amtliche Zulassung zur sogenannten Ausübung der Heilkunde. Allein schon die Zulassung schreibt vor, dass wir sämtliche Patienten- und Bestrahlungsdaten, also alle bildgebenden Verfahren, Dosierungen nach Ort und Zeit und Resultate aufzeichnen und 30 Jahre aufbewahren müssen. Wir melden unsere Daten auch an das Tumorregister des Tumorzentrums München. Schon in diesem gesetzlichen Rahmen sind wir zu einer eingehenden Qualitätskontrolle veranlasst und führen diese auch durch. Darüber hinaus läuft derzeit ein Verfahren zur Zertifizierung des Instituts nach DIN ISO EN9001. Insgesamt fällt bei unserer hohen Patientenzahl sehr viel Datenvolumen an, das in Studien nach den Ergebnissen ausgewertet werden wird.

 

Ließen sich diese im RPTC anfallenden Daten nicht auch für Studien außerhalb des RPTC nutzen?

 

Rinecker: Ich habe schon vor längerer Zeit zugesichert, alle diese Daten ohne Nachverarbeitung anonymisiert in einen Public-Server einzuspeisen, der vom Fachpublikum anwählbar sein wird. Ich hoffe, wir bleiben auf diesem Gebiet nicht allzu lange alleine.

 

Herr Dr. Rinecker, es gibt bisher keine Kooperation zwischen RPTC und den Universitätskliniken. Wollen Sie mit Universitäten zusammenarbeiten oder sehen Sie keinen Sinn darin?

 

Rinecker: Warum denn nicht? Allerdings sind es gerade die Detailregelungen der Strahlenschutzverordnung, die tief in jede Anwendung ionisierender Strahlung eingreift, die viele Kooperationsformen ausschließen. Dennoch, wir haben den beiden Münchener Universitäten Kooperationsangebote gemacht. Es sind die Universitäten, die zuerst einmal für sich ein realistisches Konzept für eine Protonentherapie in ihren Händen entwickeln müssen. Der Steuerzahler wird ebenso wenig wie meine Partner und ich willens sein, mit teuren High-Tech-Großanlagen, die aus technischen Gründen nicht kleiner und billiger gebaut werden können, defizitäre universitäre Forschungsvorhaben zu finanzieren.

 

Ich habe neulich gelesen, dass eine andere Strahlenart, die sogenannten Heavy-Ions oder Schwerionen, deshalb besser als Protonen seien, weil der Körper durch die natürliche Radioaktivität an Protonen schon gewöhnt sei, an die Einstrahlung der dort verwendeten z.B. Kohlenstoffatomkerne aber nicht, die deshalb wirksamer wären. Was sagen Sie dazu?

 

Hauffe: Ich weiß nicht, ob der Reporter dieser Zeitung den hier zitierten Chefarzt aus Heidelberg überhaupt verstanden hat. Der ist nämlich nicht nur Arzt, sondern promovierter Physiker. Protonen kommen in der natürlichen Radioaktivität überhaupt nicht vor, wir sind auf der Erde weder mit natürlichen radioaktiven Stoffen, noch mit radioaktiven Abfällen konfrontiert, die beschleunigte Protonen aussenden. Das gibt es nicht. Und die Höhenstrahlung besteht zwar aus Protonen, von denen werden Sie allenfalls beim Fliegen erwischt, auf der Erde sind diese von der Atmosphäre längst abgefangenen und – wie jeder Physiker weiß – zu Schauern ganz anderer Teilchen umgewandelt. Die Behauptung stimmt schlicht nicht.

 

In Deutschland soll es in naher oder auch ferner Zukunft drei Heavy-Ion-Anlagen geben, das HIT-Zentrum in Heidelberg arbeitet schon teilweise, weitere Anlagen sind in Marburg und Kiel geplant. Ist das die Methode der Zukunft?

 

Hauffe: Es gibt ältere Heavy-Ion-Anlagen in Japan, die mit ihren Partikelstrahlen aus schweren Atomkernen natürlich besser als Röntgen sind, eine Überlegenheit gegenüber Protonen dagegen ist nicht nachgewiesen. Das ist nach neueren Erkenntnissen für diese sehr viel teurere Methode auch nicht zu erwarten. Man hat geglaubt, dass Heavy-Ions im Tumor, am Ende ihrer Partikellaufstrecke biologisch toxischer sind, als es ihrer dortigen physikalischen Dosis entspricht, sie wären dementsprechend noch wirksamer. Heute weiß man, dass dieser Effekt ein bisschen zu schön ist um wahr zu sein: Er tritt nur bei niedrigen, klinisch nicht relevanten Dosen auf. Faktisch verwischen die Heavy-Ions nur die Zielgenauigkeit am Rande und können auch im Gesunden toxisch wirken. Das alles ist nicht ganz einfach zu erklären, aber es gibt inzwischen einige publizierte Arbeiten, die dies zeigen. Der Chef der Heidelberger Anlage hofft nach seinen eigenen Aussagen in fünf bis zehn Jahren Daten zu haben, die die Leistungsfähigkeit der Heavy-Ions im Vergleich zu Protonen nachweisen. Es macht sicher Sinn, diese Heidelberger Anlage experimentell und mit niedrigen Patientenzahlen für Studien zu betreiben. In den Vereinigten Staaten werden keine Heavy-Ion-Anlagen geplant oder gebaut. Der Sinn der beiden anderen deutschen Projekte erschließt sich auch uns nicht.

 

Herr Dr. Rinecker, Sie haben diese Anlage zum großen Teil finanziert. Ist sie nicht das, was die Hauptkritik vor allem einiger Krankenkassen ist: zu teuer?

 

Rinecker: Sie wissen, dass ich hierauf mit einem klaren Nein antworte. Was teuer ist an der Krebstherapie ist die Chemotherapie. Chemotherapie kann Leukämien heilen, bei den soliden Krebsen, also den klumpenförmigen aber ist ihr das in aller Regel als Einzelbehandlung nicht möglich. Chemotherapie, das bedeutet Lebensverlängerungen im Bereich von Monaten oder, in Kombination mit anderen Therapieformen wie Operation und Bestrahlung, Erhöhung der Heilungschancen im unteren einstelligen Prozentbereich. Chemotherapie heißt aber auch Jahreskosten von meist bis 30.000 bis 100.000 €.

 

Im Vergleich dazu ist die Protonentherapie mit unserem Pauschalpreis für Kassenpatienten, Diagnostik eingeschlossen, von 18.740 € wirtschaftlich. Im Vergleich zur konventionellen Strahlentherapie ist sie teurer – niemand weiß allerdings, wie viel: Die zunehmende internationale Erfahrung mit der Protonentherapie wird es erlauben, die Zahl der Therapiesitzungen zu reduzieren und damit die Anlagen effizienter zu machen, damit wiederum die Gesamtbehandlung billiger.