ERFAHRUNGSBERICHT ZEHNTER MONAT KLINISCHER BETRIEB RPTC, JANUAR ´10

BEHANDLUNGSOPTIONEN BEIM PROSTATAKREBS – EINE ENTSCHEIDUNGSHILFE FÜR DEN PATIENTEN – UND POSITIONSBESTIMMUNG DES RPTC

Studien in den USA haben gezeigt, dass die Entscheidungsfindung für den einzelnen Patienten selten wissenschaftlich fundiert ist, sondern sehr davon abhängen kann, wohin der Patient zur Behandlung geht und wen er dort trifft. Wir hoffen Ihnen im folgenden Bericht eine Entscheidungshilfe geben zu können.

 

Keineswegs nur in Fachblättern, sondern in einer der beiden weltweit angesehensten Wissenschaftszeitschriften – der amerikanischen Science (29. November 2008 A User's Guide to Cancer Treatment) – wurde jüngst eine statistische Untersuchung veröffentlicht, wie in den USA Prostatakrebs behandelt wird. Ermittelt wurde die Häufigkeit einer „abwartenden Therapie“ mit Kontrollen (sprich Nichtstun), oder einer hormonellen (antiandrogenen) Therapie oder der Operation (radikale Prostatektomie) oder der Bestrahlung (mit verschiedenen Techniken, siehe unten). Das Ergebnis war, dass in den einzelnen Staaten der USA diese vier Optionen regional höchst unterschiedlich oft angewandt worden waren. Diese Differenzen lassen sich durch rassische Unterschiede im Patientengut (die ohnehin keine medizinische Rolle spielen) keineswegs erklären. Es bleibt die bestürzende Erkenntnis, dass das jeweils am einzelnen Patienten eingesetzte Verfahren nicht unbedingt der vorhandenen klinischen Evidenz oder dem Stand der Wissenschaft entsprach, sondern anderen Gesichtspunkten unterlag. Was mit dem Patienten geschieht, hängt davon ab, wohin er zur Behandlung geht und wen er dort trifft.

Alle diese Behandlungsmethoden kippen in unterschiedlicher Weise die unvermeidliche Waage zwischen Behandlungserfolg und Nebenwirkungen. Schon daher sollte der Patient mitentscheiden, welche Methode bei ihm angewandt wird. Wir vom RPTC setzen das Protonen-Scanning zur Therapie des Prostatakarzinoms ein. Wir wollen in der vorliegenden Übersicht für den Patienten die Logik dieser Position erläutern.

 

Innerhalb der vorliegenden Übersicht für Patienten ist es nicht möglich, die - geschätzten - über 300 Literaturstellen anzugeben. Wir verweisen daher

 

- bezüglich der Leistung der RPTC-Anlage auf die bisherigen Monatsberichte

- bezüglich der Erfolgsrate der Protonentherapie auf Publikationen der Klinik Loma Linda

- auf  eine Übersicht zur Dosisfindung beim Prostatakarzinom (in Veröffentlichung) mit Literaturhinweisen

- auf den erwähnten Science-Artikel zu Behandlungsverfahren beim Prostatakarzinom,

 

die Sie alle anklicken können.

 

Das Prostatakarzinom ist der häufigste Krebs der Männer (siehe Abbildung 1). Im Gegensatz zum nächst häufigen, dem Lungenkarzinom, gibt es beim Prostatakrebs keine selbstverschuldeten Risikofaktoren. Im Gegensatz zu jüngsten Laienpresse-veröffentlichungen über relativ junge Zwillingsbrüder, die beide ein Prostatakarzinom entwickelten, gibt es nach aktuellen Erkenntnissen das Prostatakrebsrisiko nur begrenzt beeinflussende hereditäre (vererbliche) Faktoren (Genkonstellationen). Die Entstehung ist in der Regel ein unverschuldeter Zufall; das Prostatakarzinom tritt klinisch mit einem Häufigkeitsgipfel im 71 Lebensjahr auf. Allerdings widerspricht eine neue schwedische Arbeit dieser Meinung; Söhne und Brüder der Erkrankten sollen eine erhöhte Sterblichkeit aufweisen.

Verzicht auf Behandlungsmaßnahmen – Nichtstun

 

Eine zuverlässige Ableitung aus den mikroskopischen feingeweblichen Untersuchungen, wann ein solcher „ruhender“ Krebs aktiv wird, ist nicht möglich. Eindeutig festgelegte Grenzen, wann therapeutisches Nichtstun vertretbar wird, gibt es daher nicht. Eine Untätigkeit des Therapeuten ist eine Ermessensfrage, die vor allem auch dadurch belastet wird, da das Operationsrisiko sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verringert hat und gar beim Protonen-Scanning die körperliche Belastung des Patienten gegen Null geht.

 

Hormonbehandlung und Chemotherapie

 

Bei der Hormonbehandlung werden Substanzen eingesetzt, die männliche Hormone blockieren (antiandrogene Behandlung), da Prostatakarzinom-Zellen oft, wenn auch nicht immer, noch auf die natürliche Hormonsteuerung reagieren. Hierbei, wie bei der ebenfalls anwendbaren Chemotherapie sterben nicht zwangsweise alle Karzinomzellen ab: Wie bei allen medikamentösen Therapien solider Tumoren bilden sich in der Regel resistente, überlebende Zellen. Beide Therapieformen sind regelhaft nicht in der Lage, alleine einen Prostatakrebs zu beseitigen; die alleinige Chemotherapie führt z.B. zu nur 2,5 Monaten Lebenszeitverlängerung. Sie werden daher nur zusätzlich (adjuvant) zu anderen Therapiemethoden, etwa einer Operation oder Bestrahlung, eingesetzt, dies insbesondere bei ausgebreiteten Krebsformen oder einem Rückfall (Rezidiv).

 

Operative Verfahren

 

 

Die operativen Verfahren sind wirksam, sie wurden bei allen Stadien des Prostatakarzinoms angewandt. Allerdings, falls der Krebs sich in die Umgebung ausgebreitet hat (Lymphknotenbefall), müssen Gebiete, die einer vollständigen (radikalen) Operation (RO Resektion) technisch nicht mehr zugänglich sind, unbedingt zusätzlich von außen (extern) bestrahlt werden; der operative Eingriff ist dann Teil einer Kombinationstherapie.

Das Problem der Operation (Operationssterblichkeit < 1 %), die immer die gesamte Prostata einschließlich ihrer gesunden Anteile, eines Stückes der Harnröhre und umgebender Nervengeflechte entnimmt (radikale Prostatektomie), sind die Nebenwirkungen: Inkontinenz (3-5 %) und Impotenz (50 - 80 %). Die hohe Wahrscheinlichkeit einer Stress-Inkontinenz, eines Harnträufelns also insbesondere bei körperlichen Belastungen und die überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine schlagartig eintretende Impotenz (erektile Dysfunktion), die sich auch mit Sildenafil (Viagra und ähnlichem) nicht zuverlässig beherrschen lässt, zwingt jeden seriösen Operateur, die Intentionen des Patienten in seine Behandlungsvorschläge einzubeziehen und gegebenenfalls die ebenso wirksamen – siehe unten – nichtoperativen Bestrahlungsverfahren zu empfehlen. Diese Überlegungen sind umso schwerwiegender, als ein Argument operations-kritischer Strahlentherapeuten nicht zu leugnen ist: Bei einem Teil der operierten Patienten bleibt die Operation wirkungslos, da der Patient leider bereits Metastasen aufweist. Und bei einem weiteren Teil, siehe oben, geht die Wirkung des operativen Eingriffs ohnehin ins Leere, da der Patient die Folgen seines langsam wachsenden Prostatakrebses nicht erlebt hätte. Kritiker behaupten, den Prostatektomien stünde nur in einem Bruchteil aller Operationen ein die Nebenwirkungen rechtfertigender Lebenszeitgewinn gegenüber.

 

Verschiedene Bestrahlungstechniken

 

 

Die erwähnte Dosisanalyse legt eingehend dar, dass die Abtötung der Krebszellen mit modernen Bestrahlungsverfahren in der therapeutischen Wirksamkeit mit der operativen Prostatektomie für alle Stadien des Prostatakarzinoms gleichgezogen hat: Die Sicherheit der Krebsheilung ist identisch. Die Bestrahlungsverfahren weisen aber nicht die Operationsrisiken einer möglichen Inkontinenz und der schlagartigen nicht mehr korrigierbaren Impotenz auf.

Die zweite wesentliche Aussage in diesem Bericht ist der Nachweis, dass die Behandlungssicherheit, die Heilungsrate abhängig ist von der angewandten Strahlenmenge, von der Therapiedosis im Tumor. Nun ist die Prostata aber im Nahbereich von strahlenempfindlichen Organen umgeben, der Blase und dem Mastdarm (Rektum), dessen Vorderwand direkt der Prostata aufliegt und von der Bestrahlung miterfasst wird. Diese Organe reagieren oft mit Blutungen, die bei zu hoher Dosis nicht nur vorübergehend sind. Im Fernbereich der Bestrahlungszugänge von Extern liegen die Hüftgelenke. Diese sind auch ohne zusätzliche Schäden bei der heutigen durchschnittlichen Lebenserwartung oft genug verschlissen und müssen künstlich ersetzt werde. Wie auch der große Gefäßnervenstrang im Leistenbereich, dessen Schlagadern eine hohe Tendenz zu arteriosklerotischen Verschlussprozessen haben und auch ohne Bestrahlungsschäden oft Ziel gefäßchirurgischer Interventionen werden. Nicht eine begrenzte Leistung der Röntgenapparaturen (Linearbeschleuniger, IMRT, Cyberknife, Tomotherapie, Rapid Arc), sondern die Kollateralschäden dieser Methoden, der bisherigen Röntgentherapie, auch Photonentherapie genannt (nicht zu verwechseln mit Protonen), sind es, die die Wirksamkeit der Tumordosis bei Röntgenbestrahlungen unerwünscht begrenzen. Die naturgesetzliche Dosisverteilung der Röntgenstrahlen im Körper führt geometrieabhängig unvermeidlich zu einer Belastung des gesunden Umgebungsgewebes mit der drei- bis fünffachen Gesamtdosis verglichen mit der analogen Protonendosis.

Der Ausweg, der diese Röntgentherapie-Dosisbegrenzung aufzuheben schien, war die Spickung der Prostata von der Darmgegend aus mit radioaktiven, Isotopen tragenden Nadeln (Seeds), der sogenannten Brachytherapie (auch interne interstitielle Bestrahlung genannt). Diese kurzreichweitigen Strahler, zu einem Dutzend in die Prostata unter Röntgen- und Ultraschallkontrolle eingestochen, führen zunächst zu einer idealen, in der Prostata, im Tumor konzentrierten Dosis – falls die Nadeln so exakt positioniert werden konnten, wie der Dosisplan es erfordert. Diese Spickungen müssen nach mehrheitlicher Meinung mehrfach angewandt werden, das durch die Erstbestrahlung veränderte Gewebe der Prostata macht aber eine zweite Spickung unpräzise, eine dritte gilt in der Praxis als unmöglich. Zudem können weiter entfernte Tumorabsiedelungen (Lymphknoten) von der begrenzten Strahlerreichweite nicht mehr erfasst werden; die Brachytherapie muss daher mit einer externen Bestrahlung kombiniert werden. Während die positive Heilwirkung, der Brachytherapie in Kombination mit einer externen Bestrahlung, z.B. Röntgen, nachgewiesen werden konnte, bleibt sie doch eine aufgrund ihrer doppelten Komplexität nicht problem- und nebenwirkungsfreie Behandlungsmethode.

 

Hormonbehandlung und Chemotherapie

 

 

Das Protonen-Scanning konzentriert die Bestrahlungsdosis ideal im Zielgebiet, im Tumor. Bei gleicher Tumordosis wird die Belastung im Gesunden auf ein Drittel bis ein Fünftel der Röntgenmethode gesenkt (siehe vorhergegangene Monatsberichte und Abbildung 2), was die Begrenzung der Tumordosis hinausschiebt. Damit ermöglicht das Protonen-Scanning, im Alleingang die günstige Dosisverteilung einer kombinierten Brachytherapie/ Röntgenbestrahlung zu erzielen.

Schon die noch nicht so vollkommene ältere Protonenbestrahlungsmethode mit dem Scatteringsystem, in dem die hohe Tumordosis auch im Einlaufbereich der Strahlung auftritt, konnte in der ersten derartigen Protonen-Klinik weltweit, in Loma Linda bei Los Angeles, überzeugende Resultate mit in frühen Krankheitsstadien 90% Zehnjahresheilungen aufzeigen (Literatur), wie am letzten Protonen-Experten-Kongress im Oktober 2009 in Heidelberg neuerlich demonstriert.

 

Verkürzung der Behandlungsdauer: Hypofraktionierung

 

Röntgenstrahlung, eine elektromagnetische Strahlung, verliert ihre Wirkung in einer abfallenden Exponentialkurve in der Körpertiefe, das heißt, sie wirkt hautnahe am stärksten, am tieferliegenden Tumor dann schon wesentlich schwächer, die Strahlung schießt aber mit abnehmender Wirkung durch den gesamten Körper. Die Partikelstrahlungsmethoden dagegen, wie Protonen-Scanning, die nicht elektromagnetische Wellen verwenden, sondern Atomkerne, die mit hoher Geschwindigkeit in den Körper eingestrahlt werden, haben den Vorteil, dass die Eindring- und damit Wirktiefe dieser ionisierenden Strahlung beliebig eingestellt und damit im Tumor maximiert werden kann. Ein „Durchschuss“ erfolgt nicht. Zudem wirken sie nicht bei ihrem Eintritt im Körper am kräftigsten, sondern erst am Ende der Laufbahn im Tumor. Optimiert wird dieses Verfahren beim Protonen-Scanning, wo bei großen Tumoren bis zu 10.000 Einzelpunkte mit überlappender Wirkung Punkt für Punkt einzeln dosiskontrolliert bestrahlt werden.

Das ältere Protonen-Scattering-Verfahren erreicht dieses Optimum nicht ganz, bei ihm kommt es zu charakteristischen Tumordosisüberständen an der, von der Strahlenquelle aus gesehen, Vorderwand des Tumors. Bei anderen, experimentellen, Formen der Ionentherapie, den Heavy-Ion-Verfahren wie in Heidelberg eingeführt, treten außerhalb des Tumors Übertoxizitäten auf, z. B. hinter dem Tumor, deren klinische Wirkung noch nicht genau bewertet werden kann.

Wesentlich gemeinsam ist aber diesen Partikelbestrahlungsverfahren eines: Sie töten den Tumor, aber schonen das gesunde Gewebe. Dies beinhaltet neben der reinen Dosiskonzentration im Tumor einen weiteren Vorteil: Prostatakarzinome werden mit Röntgen bis zu 41 Mal an 41 Tagen bestrahlt. Dies in der Vorstellung, dass sich das mitbestrahlte gesunde Gewebe etwas schneller als der Tumor von der Bestrahlung erholt. Diese Differenzen in der Erholung (Reparaturkapazität) sind in mathematischen Modellen erfasst, wobei zumindest die Bandbreite dieser Modelle klinisch gesichert ist. Wenn nun das Gesunde weniger belastet wird, muss weniger oft bestrahlt werden – das RPTC bestrahlt in nur 21 Sitzungen. Für den Patienten bedeutet dieser Fortschritt am RPTC nicht nur eine Erleichterung, die genannten mathematischen Modelle zeigen eindeutig, dass die Konzentration der Bestrahlung nicht nur örtlich, sondern auch zeitlich in wenigeren Sitzungen (Hypofraktionierung) den Tumor nachweislich mehr schädigt.

Die Zukunft des Protonen-Scannings

 

 

Die Ziele sind klar: Höchste wirksame, tödliche Tumordosis bei niedrigsten Schadensdosen und Nebenwirkungen im Gesunden, Erhalt von Kontinenz und Potenz.

Das RPTC führt keine experimentellen Therapien durch. Aus den amerikanischen Instituten, die einen Vorsprung haben, werden aber zunehmend allgemein anerkannte und damit von uns im Gesundheitsbetrieb einsetzbare positive Studienergebnisse für Protonentherapien der Prostata bekannt. Damit lässt sich die zukünftige Optimierung des bereits heute überlegenen Protonen-Scannings am RPTC absehen:

 

Wir haben bisher bei den bei uns gewählten Dosierungen wie erwartet keine dauernden Schäden an der Darmschleimhaut des Mastdarms gesehen. In jüngerer Zeit werden mit einer Methode zunehmend Erfahrungen gesammelt, bei der resorbierbares (abbaubares) Collagen zwischen Prostata und Mastdarm injiziert wird. Dies führt zu einem räumlichen Auseinandertrennen dieser beiden Organe und erleichtert damit eine nebenwirkungsfreie weitere Dosiserhöhung in der Prostata. Mehrere Publikationen mit Verringerungen der Sitzungszahl (Hypofraktionierung) berichten über positive Ergebnisse. Es ist vorstellbar, dass am RPTC die Zahl der Einzelsitzungen und Behandlungstage ebenfalls auf unter 20 verringert werden kann. Die gute bisherige Verträglichkeit schon in den älteren Protonen-Scattering-Anlagen wie Loma Linda, aber auch mit den jüngeren Erfahrungen am RPTC untermauert die Tendenz zur physikalischen Dosissteigerung im Tumor, zumindest bei fortgeschritteneren Tumorstadien, mit einer weiteren absehbaren Erhöhung der Heilungschance.

Zusammenfassung und Empfehlung spezifisch aus der Sicht des RPTC

 

2. Bei der Strahlentherapie soll eine möglichst hohe Tumordosis angestrebt werden, da hierdurch die Heilungschancen verbessert werden.

3. Die verabreichbare Tumordosis wird bei Röntgen durch Nebenwirkungen begrenzt. Diese sind unstrittig bei der Protonentherapie wesentlich niedriger.

4. Die optimale Dosiskonzentration im Tumor mit Protonen-Scanning macht dieses in unseren Augen medizinisch zur Methode der Wahl für Patienten mit Prostatakarzinom.

5. Im Fall von Kombinationstherapien mit lokalen Maßnahmen und externer Bestrahlung ist eine Kombination mit Protonen-Scanning vorzuziehen. Dies gilt beispielsweise für Patienten, die urologisch operiert werden müssen, da sie bereits Harnwegsverlegungen aufweisen.

AUSBAU UNSERES TEAMS

 

Mit Inbetriebnahme des dritten Therapieplatzes (Bild) (Gantry drei von vier) Anfang März 2010 sowie der vierten und letzten Gantry Anfang Juli 2010, suchen wir für den Ausbau zum Vollbetrieb weitere engagierte Mitarbeiter. Bitte informieren Sie sich hier.

FILM – HOCHPRÄZISIONSTUMORBESTRAHLUNG MIT PROTONEN

 

Im folgenden Film können Sie sich ein Bild vom Ablauf der Behandlung machen.