ERFAHRUNGSBERICHT FÜNFTER MONAT KLINISCHER BETRIEB RPTC, AUGUST ´09

PROTONEN-THERAPIE ODER HEAVY-IONS-EXPERIMENTE? DIE ZUKUNFT DER KREBS-BESTRAHLUNGSTHERAPIE: PROTONEN-SCANNING

Warum ist Bestrahlungstherapie zur Krebsbehandlung notwendig?

 

Operationen, d.h. die radikale Entfernung aller Krebszellen, sind unbestritten die beste Krebstherapie. Sie finden gegebenenfalls Ihre Leistungsgrenze dort, wo der Eingriff unzumutbar invasiv erscheint (z.B. beim Prostatakarzinom), zu viele Schäden hinterlässt (z.B. bei manchen Bronchialkarzinomen) oder bei zu großer Ausdehnung des Krebses technisch nicht mehr machbar ist. 

Die so aufwendig erforschten Chemo-, Hormon- und Immuntherapien haben noch keinen soliden Krebs (im Gegensatz zur diffusen Leukämie) alleine geheilt. Sie sind erfolgreich, das Leben zu verlängern, aber teuer und nebenwirkungsbehaftet. Sie finden ihre Grenze an einem statistischen Spiel der Natur: Krebszellen mutieren, schneller sogar als Bakterien. Selbst die Vernichtung von über 99 % der Krebs-Zellen, wie mit Chemotherapie erreichbar, wird regelhaft von einer mutierten und Chemotherapie-resistenten Minderheit der Krebs-Zellen überlebt. Früher oder später entsteht daraus das Rezidiv (siehe Abbildung 1).

Die dritte Säule der Krebstherapie ist die Bestrahlung. Bestrahlung mit heutigen technischen Apparaturen, gleich ob Röntgen, Protonen (Partikelbestrahlung) oder ähnliches, kann jede Zelle abtöten (der Begriff „strahlenresistenter“ Tumor ist im Grunde genommen inkorrekt, mit ihm werden Krebsformen bezeichnet, die wesentlich mehr Strahlung ertragen als ihre jeweilige Gewebeumgebung). Die Tödlichkeit der Strahlen für alle lebenden Zellen, sämtliche Krebsarten wie sämtliche gesunden Zellen, und ohne mögliche Resistenzentwicklung liegt an ihrem „primitiven“ unspezifischen Wirkungsmechanismus  (siehe Abbildung 2).

 

Alle diese vom Gesetzgeber zurecht einheitlich mit dem Begriff „ionisierend“ versehene Strahlenarten wirken letztlich gleich; sie zersprengen Moleküle, was zur Bildung chemisch radikaler Bruchstücke führt, die den Unterpfand allen Lebens, das Genmaterial zerstören. Ein ideales Krebs-Heilmittel also? Nein, Strahlung wirkt unterschiedslos bei Krebszellen wie im Gesunden. Alles ist eine Frage der richtigen Strahlendosis am richtigen Ort.

 

Alle drei Behandlungsmethoden können auch kombiniert werden. Je nachdem, wie viele Vor- und Frühstufen des Krebses in die Statistik einbezogen werden, kann dennoch derzeit nur „rund die Hälfte“, so die Onkologen, der Krebspatienten dauerhaft geheilt werden.

Wie weit sind wir vom idealen Krebsheilmittel entfernt: Einer Strahlung, die jede einzelne Krebszelle unter Schonung der Umgebung vernichten könnte? 

 

Krebstherapie wäre kein Problem, wenn jede Krebszelle einzeln bestrahlbar wäre. Während man unter dem Mikroskop einzelne Krebszellen leicht identifizieren kann, kann man sie unter klinischen Bedingungen, im Körper des Menschen meist erst in Anhäufungen von 100 Millionen bis zu einer 1 Milliarde Zellen zuverlässig diagnostizieren – was einer Tumorgröße um 1 cm entspricht. Aber selbst heute nicht absehbare diagnostische Fortschritte würden die Klinik nicht verbessern: Die Strahlung selbst ist auch noch nicht feiner zielbar. Fortschritte in der Bestrahlungstherapie sind ein Rennen um die örtliche Dosierungspräzision, um die Zielgenauigkeit!

Was erreicht die heutige technische Optimierung der Röntgenbestrahlung?

 

Röntgenstrahlen sind wie Licht und Radiowellen elektromagnetische Wellen, lediglich kurzwelliger und energiereicher. Ebenso wie Licht lassen sie sich ausgezeichnet bündeln. Hochpräzises Zielen in den zwei seitlichen Dimensionen ist kein Problem mit Röntgen. Das Problem ist die dritte Dimension, die in die Körpertiefe. Wie wir wissen, kann man Licht nicht an einer Stelle „stoppen“. Im Körper wird es absorbiert, die Intensität nimmt in der Tiefe naturgesetzlich ab (auf einer exponentiellen Kurve, die weit ausläuft). Auch Röntgen ist ein Durchschussverfahren mit abflachender Dosis, ein Zielen mit Stopp im Tumor ist unmöglich. 

 

Dennoch konnte die Röntgentherapie erheblich verfeinert werden: Bei immer kurzwelligeren, energiereicheren, „härteren“ Röntgenstrahlen (mit Erzeugungsspannungen, die von 0,8 bis 30 Millionen Volt in den Apparaturen anwuchsen) ist dieser Dosisschwund im Körper weniger steil, die Wirkung verschwindet nicht so knapp unter der Haut wie bei den urtümlichen Geräten. Aber dennoch: Das gesunde Gewebe vor dem Tumor erhält mehr Strahlung als der tiefere Tumor selbst, hinter dem Tumor gibt es immer noch gefährliche Strahlung.

 

Die gesamte Entwicklung der modernen Röntgenbestrahlungstechnik (einschließlich Hightec-Bestrahlung wie Intensity Modulated Radio Therapy IMRT, Rapid Arc, Cyberknife, Tomotherapie) konzentriert sich nur auf den Versuch, durch Strahlung von möglichst vielen Seiten unter genauer Modifikation der jeweiligen Dosis und seitlichen Dimensionierung die entstehende Dosisüberlappung örtlich möglichst genau den Tumorformen anzupassen. Dies ist viel besser als früher, als die Bestrahlungs-„Felder“ auf die Tumorform noch kaum Rücksicht nehmen konnten. Die Kehrseite der Medaille: Je mehr Strahlrichtungen (das Rapid Arc-Gerät und die sogenannte Tomotherapie durchstrahlen sogar kontinuierlich den Patienten umkreisend) umso mehr wird das gesunde Umgebungsgewebe in ein "Dosisbad" gehüllt (siehe Abbildung 3).

Auch die modernste Röntgenmethode kann dem Teufelskreis, gesundes Gewebe mit tumorgleicher Dosishöhe oder niedrigere Dosis im Gesunden mit Erfassung von sehr viel Gewebe, nicht entkommen. Bei jeder Röntgenmethode wird das große Volumen des den Tumor umgebenden Körpergewebes mit dem Vielfachen der integralen Tumordosis belastet. Dies führt zu einem großen Spektrum von Nebenwirkungen, die Entstehung strahlenbedingter Sekundärtumore eingeschlossen. Und es begrenzt vor allem die in den Tumor applizierbare Dosishöhe: Die Dosis im Tumor wird bei Röntgenverfahren nicht technisch, sondern bei fast allen Patienten durch die Unzumutbarkeit schlimmerer Nebenwirkungen, der Kollateralschäden, begrenzt. Und die so begrenzte Tumordosis reicht nicht immer zum Abtöten des Krebses aus.

Die Hilfe der Physiker: Partikelstrahlung, Protonen

 

Bei radioaktiven Zerfällen werden neben der elektromagnetischen Strahlung auch Elektronen und Atomkernteilchen mit so hoher Geschwindigkeit ausgestoßen, dass die alten Forscher diese zunächst nicht voneinander unterscheiden konnten. Das Wort „Strahlung“ ist den Partikelströmen bis heute geblieben, selbst wenn sie mit einem Partikelbeschleuniger, wie am Münchener RPTC erzeugt werden. Auch sie geben beim Durchdringen von Gewebe Energie an die Moleküle der Zellen ab, die genau wie bei elektromagnetischer Strahlung mit einer Abspaltung von Elektronen, der „Ionisation“ reagieren (siehe oben Abbildung 2). Diese biologischen Wirkungen sind bei Röntgen und Protonen – den Atomkernen des Wasserstoffs – so gleich, dass beide aus der physikalisch absorbierten Dosis rechnerisch abgeleitet werden können: Protonen wirken um einen Faktor 1,10 biologisch mehr als gleiche Energiemengen von Röntgen, die absorbiert werden. Diese feste Wirkungsbeziehung erlaubt die Verwendung der gesamten klinischen Dosierungserfahrung von Röntgen auch bei Protonen, das heißt, man weiß exakt, wie viel Protonendosis ein bestimmtes gesundes Organ verträgt und welche Dosis man für die Sterilisation des Tumors benötigt. Diese Umrechenbarkeit ist auch vom Bundesamt für Strahlenschutz in der amtlichen Betriebsgenehmigung des Münchner Proton Therapy Center festgeschrieben. 

Alle diese Partikel werden beim Durchdringen des Gewebes nicht einfach absorbiert, sondern bei der Einstrahlung nur langsamer. Kann man dadurch eine bessere Dosisverteilung erreichen?

 

1904 hatte ein Physiker, der Nobelpreisträger Sir William Henry Bragg, einen merkwürdigen Effekt entdeckt: Einstrahlende geladene Atomkerne haben eine definierte Reichweite in Materie und  ionisieren umso mehr, je langsamer sie werden; also am Ende ihrer Laufbahn am meisten – es entsteht der „Bragg-Peak“. Protonen, auch Kohlenstoffatomkerne und andere „Heavy Ions“ ionisieren - und schädigen dadurch - im Körper nach dem Eindringen wenig, zum Ende ihrer Reichweite hin aber maximal! Und die Eindringtiefe ist, da Ihre Geschwindigkeit manipuliert werden kann, in den Tumor einstellbar (siehe Abbildung 4). Die resultierende Dosisverteilung, dreidimensional zielbar, ist klinisch ideal (siehe Abbildung 5)! Bleiben nur noch die Fragen: Welche dieser Teilchen, und wie zielen? 

Die faszinierende Konzentration der Dosis im Tumor durch diesen Bragg-Peak erlaubt es beim Einsatz von Protonen, im Vergleich zu Röntgen die Schadensstrahlung auf 1/3 bis ein 1/5 zu verringern - bei gleicher Tumordosis. Oder, wovon natürlich aufgrund der bisher oft nicht befriedigenden Ergebnisse der Radiotherapie nun beim Einsatz von Protonen Gebrauch gemacht werden muss, die Dosis im Tumor auf das Optimum zu erhöhen, bei immer noch niedrigeren Nebenwirkungen (siehe RPTC Internet-Monatsberichte April, Mai, Juni). Dies ist bewiesen: Niemand kann vernünftigerweise noch behaupten, dass die Verringerung der Dosis im Gesunden um einen Faktor 3 oder besser gegenüber Röntgen, „klinisch unwesentlich“ sei – der Gesetzgeber verlangt diese Verringerung in der Strahlenschutzverordnung von 2001 (§§ 6, 80, 81) ausdrücklich. Die Dosiserhöhung mit dem Ziel einer Verbesserung der Heilungschance ist mit Protonen immer dann möglich, wenn die räumliche Auflösung des Strahls so gut ist, dass nur unwesentliche Mengen von tumornahen gesunden Zellen mit der Tumordosis beaufschlagt werden: Leider sind in einigen Fällen Tumorzellen (z. B. Glioblastome im Gehirn) und gesundes Gewebe so innig verwoben, dass eine solche Auflösung nicht möglich ist. Um diese Problemfälle zahlenmäßig einzugrenzen, ist bei dem derzeitigen World-Leader in Präsizionsbestrahlung RPTC in München die Ziel- und Strahlpräzision auf das technisch heute höchste mögliche Niveau getrieben: Image-Guided-Radio-Therapie mit CT-gestützter Patientenpositionierung, (siehe RPTC Internet-Monatsbericht April 2009) und das Scanning-Verfahren, bei dem der Strahl, der in einem supraleitenden Protonenbeschleuniger erzeugt wird, den Tumor in bis zu 10.000 Mini-Zielgebieten einzeln abtastet, liefern hier die besten Ergebnisse. 

Derzeit gibt es weltweit 26 Protonentherapieanlagen, davon 11 große klinische Einheiten mit 3-5 Behandlungsplätzen, weitere 11 Großanlagen sind in Bau. Insgesamt wurden bereits über 60.000 Patienten, überwiegend in amerikanischen Anlagen, behandelt. Das RPTC in München bestrahlt seit März 2009 Patienten. Die klinische Erfahrung der Protonentherapie stützt sich auf nicht weniger als 1.700 Publikationen in der Weltliteratur. 

Weitere Verbesserungen mit Heavy Ions?

 

Vielversprechend schien zu sein, dass Heavy Ions – heute überwiegend Kohlenstoffatomkerne – wegen ihrer höheren Masse im Gewebe weniger streuen. Unter vergleichbaren Bedingungen sind es im Gehirn 3,4 mm im Vergleich zu 3,9 mm bei Protonen; in der Körpertiefe allerdings 4,2 mm im Vergleich zu 7,8 mm bei Protonen. Dieser Vorteil ist klinisch von geringer Relevanz: Beim Eindringen in den Körper zerplatzen Protonen nicht, wohl aber Kohlenstoffatomkerne und andere Heavy Ions. Dies löst einen Schauer von Radioaktivität aus, der hauptsächlich an der strahlenquellenentfernten Seite des Tumors austritt, also dort wo bei üblichen Strahlrichtungen oft die Risikoorgane, die mit Protonen geschont werden können, liegen. Bei den aus Minizielgebieten zusammengesetzten Abtastfeldern des Scanningsystems ist zudem eine gewisse Strahlbreite nötig, um von Zielpunkt zu Zielpunkt ein gleichmäßiges überlappendes Dosisniveau, ohne Verdoppelungen oder Leerstellen zu gewährleisten. Der – erhoffte – Vorteil kleinerer Streuung der Schwerionenbestrahlung schwindet jedoch vollständig, sobald der unten dargestellte Verlauf der sogenannten relativen biologischen Wirksamkeit bei Heavy Ions berücksichtigt wird.

Die auch heute noch bestehende raison d'être für eine Heavy Ion-Forschung war ein für jeden Strahlentherapeuten gerade zu traumhafter Effekt: Am Ende ihrer Laufstrecke erwiesen sich die Heavy Ions als biologisch wesentlich toxischer als es der dort absorbierten Energie entsprach. Jener erwähnte 1,10 Faktor bei Protonen gegenüber Röntgen erhöht sich bei Heavy Ions auf das Mehrfache. Und dies eben am Ende der Laufstrecke, die bei der Scanningbestrahlung immer in den Tumor gelegt werden kann! Bei all jenen Fällen, die nicht, wie oben geschildert, durch die Raumauflösung in der Dosierungsoptimierung begrenzt sind, sollte damit die Schädigung im Gesunden noch einmal herabgesetzt werden, da dem Bragg-peak bzw. dem Bragg-plateau eine zusätzliche Überhöhung durch die Zunahme der Toxizität am Laufbahnende im Tumor aufgesetzt zu sein schien, wodurch die physikalische Dosis hätte verringert werden können.

Diese Effekte beruhen jedoch nicht auf der physikalischen Dosisverteilung, die sich berechnen und vermessen lässt, sondern sie müssen biologisch erarbeitet werden, an Zellkulturen, an in Container gepressten Tieren und versuchsweise in der Klinik, wo aber statistisch bedingt Beobachtungszeiten für Nebenwirkungen und Tumorheilung von 2 (z. B. bei Lungenkrebs) bis zu mehr als 5 Jahren (z.B. bei Prostatakrebs) notwendig sind. Dennoch: In dem verzweifelten Kampf gegen die Krebssterblichkeit muss einer solchen Chance nachgegangen werden: In Japan wurde mit Fertigstellung 1994 ein solches Heavy Ion Zentrum gebaut. Ein weiteres, mit allerdings sehr geringer Strahlenergie und Strahleindringtiefe ist ebenfalls in Japan entstanden, aber erst 2002 fertig geworden. Insgesamt wurden bisher weniger als 6.000 Patienten mit Heavy Ions therapiert. In Heidelberg wird nun, angebunden an das Deutsche Krebsforschungszentrum, wiederum eine Heavy Ions/Protonen-Kombinationsanlage zum Vergleich der Schwerionentherapie mit der Krebsbestrahlung mittels Protonen gebaut, die Ihren Betrieb noch 2009 aufnehmen soll. 

Heavy Ions, wie aussichtsreich ist diese Forschung?

 

Der geheimnisvolle Effekt der „Übertoxizität“, d. h. der örtlichen Wirkung über die physikalische Dosis hinaus bei Heavy Ions wird heute auf das im Vergleich zu Röntgen und Protonen sehr viel dichtere Ionisationsmuster im Gewebe zurückgeführt. Dadurch soll es häufiger Doppelstrangbrüche der DNA-Spiralen geben, die nicht von der Zelle mit einer Erfolgswahrscheinlichkeit 1:10.000 repariert werden wie die Brüche nur eines DNA-Stranges, sondern nur mit 1:5. Die nicht reparierten Beschädigungen der DNA sind dann tödlich für die Zelle. Die enge Ionisationsfigur, so die Hypothese, korreliert mit der Raumverteilung der um Eiweißkörper gewickelten DNA. Es waren Forschungen zu dieser Hypothese, die bei Heavy Ions für die Ernüchterung sorgten (weiterführende Literatur siehe unten, siehe Abbildung 6).

Schlimmer noch: Die biologische Überwirksamkeit tritt, wenn auch nicht mehr im Tumor, aber doch auf: wie ein Schuh um den Tumor herum, auch im Bereich des dargestellten Radioaktivitätsschwanzes (siehe Abbildung 7). Also dort, wo die physikalischen Dosierungen schon niedriger sind – und es biologisch bleiben sollten!

Die Voraussetzungen für eine Überlegenheit von Heavy Ions in der Strahlentherapie, die erst Tumor für Tumor klinisch geprüft und über viele Jahre ermittelt werden müssten, sind nicht sonderlich optimistisch zu bewerten. Hinzu kommt, dass die hohen Kosten der Heavy Ion-Anlagen die Erbauer dazu bewegten, die Zielbarkeit des Strahls aus allen Richtungen, wie sie bei Röntgenbestrahlungsgeräten absoluter Standard ist und mit der Gantry-Technik im Münchner RPTC wiederholt wird, weitgehend aufzugeben: Weltweit ist nur eine einzige bewegliche Heavy Ion-Gantry in Heidelberg in Fertigstellung. Die hohe Zielpräzision, wie sie bei Protonen-Scanning-Anlagen möglich ist, kann aber nur durch den Einsatz von Gantries erreicht werden.

 

Protonentherapie oder Heavy Ion-Experimente? Gewiss ist es notwendig, den Traum einer noch weniger schädlichen Tumorbestrahlung an Heavy-Ion Forschungsanlagen zu verfolgen. Krebs wird immer häufiger, bald wird er die häufigste Todesursache in Deutschland werden. Wir müssen alles tun, ihn einzubremsen und sollten die modernsten und aussichtsreichsten Anlagen einsetzen. Dabei müssen wir aber klar unterscheiden, was Experimente am Patienten sind, und was gesicherte, heute optimale Therapie ist.

Weiterführende Literatur

1. Ma C. C. and Maughan R. L.: Controversies in Medical Physics: Medical Physics, Vol. 33, No. 3, pp. 571-573, March 2006
2. Hall E.J.: Intensity–Modulated Radiation Therapy, Protons, and the Risk of Second Cancers, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 1, pp. 1-7, 2006
3. Strahlenschutzverordnung vom 20. Juli 2001, §§ 40, 55 (4)
4. Goitein M.: Fractionation of Proton Therapy, PTCOG 43, Munich, Dec. 2005
5. Jäkel O. and Debus J.: Selection of beam angles for radiotherapy of skull base tumours using charged particles, Phys. Med. Biol. 45 (2000) 1229-1241
6. Krämer M.: Treatment Planning for Carbon Ion Beams, PTCOG 43 Munich, Dec. 2005
7. Zulassungsdefinition für das RPTC, ausgestellt vom Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) am 27.10.2003 mit diesbezüglichen Fachgutachten Prof. Dr. Eugen B. Hug, Prof. Dr. Dr. Jürgen Debus, Prof. Dr. Th. Herrmann
8. Wilkens J.J. and Oelfke U.: Direct Comparison of Biologically Optimized Spread-Out Bragg Peaks for Proton and Carbon Ions, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, No. 1, pp. 262-266, 2008
9. Krämer M.: Treatment Planning for Carbon Ion Beams, PTCOG 43 Munich, Dec. 2005
10. Müller R.: Warum ist der Kohlenstoffstrahl den Protonen im klinischen relevanten Direktvergleich nicht überlegen? Strahlenther. Onkol. 2008 No. 4 pp 227-229
11. Nardi J.: Partikeltherapie – Marktchancen und Finanzierungsmodelle. Siemens AG. Medica 2006 Düsseldorf
12. Halperin E. C., C. A. Perez, L. W Brady, D. E. Wazer, C. Freeman: 
    Principles and Practice of Radiation Oncology 
    Verl. Lippincott Williams & Wilkins 2007

 

RÜCKENMARKUMGREIFENDE BESTRAHLUNG MIT PROTONEN

Fallbeispiel:

Im Juni/Juli 2009 haben wir eine 59-jährige Patientin mit Knochenmetastasen in der Brustwirbelsäule bestrahlt. Der Krebs war aus den Wirbelkörpern hinaus in die umliegenden Organe eingewachsen. Dabei hat der Tumor auch keinen Halt vor dem benachbarten Rückenmarkskanal gemacht und bereits eine Querschnittslähmung im Anfangsstadium verursacht. Die Patientin war gangunsicher geworden und konnte sich nur noch in kleinen Schritten fortbewegen.

Eine Schwierigkeit in der Strahlenbehandlung bestand darin, dass das Rückenmark durch eine Röntgenbestrahlung bereits vorgeschädigt war. Eine wiederholte Röntgentherapie des erneuten Tumorwachstums kam also nicht in Frage.

Begründete Hoffnung der zwischenzeitlich zweimal vergeblich operierten und chemotherapierten Patientin versprach mit der Neueröffnung des RPTC die Technik des Spotscannings. Denn erst dieses moderne Bestrahlungsverfahren der Protonentherapie, bei dem ein Zielgebiet Punkt für Punkt meanderförmig abgescannt wird, ermöglicht eine scharf umschriebene Dosismodulation innerhalb eines Bestrahlungsvolumens. Mit dieser Technik konnte die Strahlendosis am Rückenmark mitten im Bestrahlungsgebiet bei unserer Patientin entscheidend auf das angestrebte niedrigere Dosisniveau reduziert werden, ohne dass Abstriche in der Tumordosis gemacht werden mussten.

Für die Patientin war die Behandlung mit Protonen ein Erfolg. Sie freut sich, dass sie inzwischen wieder unbehindert gehen kann.

 

  

 

Protonenplan: Durch die Scanningtechnik am RINECKER PROTON THERAPY CENTER können scharf umschriebene Dosismodulationen wie diese kanalförmige Dosissenke im Rückenmark verwirklicht werden.

RPTC – WARTELISTE UND CALL-CENTER

 

Das RPTC hat sich mit Public Relation-Maßnahmen zunächst zurückgehalten. Dennoch überstieg unmittelbar nach Betriebsaufnahme im März 2009 die Nachfrage bereits die (anfangs noch beschränkte) Behandlungskapazität. Um die gesundheitspolitische Öffentlichkeit auf uns Aufmerksam zu machen und um mehr auf wirtschaftlichem Konkurrenzdenken als auf wissenschaftliche Sachverhalte aufgebaute Medienkritik abzuwehren, mussten wir Anfang August unsere Medienpräsenz jedoch verstärken. Dies wiederum löste eine massive Übernachfrage aus. 

Call-Center. Anfänglich haben wir versucht, alle telefonischen Anfragen an Ärzte des RPTC durchzustellen. Der Nachfragedruck führte hier jedoch ebenfalls schnell zu einer Überlastung; wir konnten unmöglich alle Anfragen beantworten – wofür wir ebenfalls um Nachsicht bitten.

Aufnahmeprozedur. Patienten, die sich am Call-Center mit einem Behandlungswunsch identifizieren, erhalten per E-Mail, Fax oder Post (je nach Wunsch) einen Standard-Aufnahmebogen zugesandt. Sobald dieser auf einem der genannten Wege an das RPTC zurückgesandt ist, wird der Aufnahmebogen und seine Informationen von einem der Ärzte ausgewertet. Entweder muss dem Patienten dann die Ablehnung mitgeteilt werden, oder er wird unter fortlaufender Nummer in die Warteliste aufgenommen und um Vorstellung in München und Übergabe nun sämtlicher Unterlagen gebeten. Sollte ein Patient auf einem anderen Wege als das Call-Center, etwa über einen Mitarbeiter, seinen Behandlungswunsch dem RPTC übermitteln, ist dieser Mitarbeiter gehalten, das Verfahren mit dem Aufnahmebogen ebenfalls einzuleiten.

Warteliste. Die ärztliche Leitung des RPTC wird von Ihrem Recht Gebrauch machen, Notfälle und mit schnell wachsenden, bedrohlichen Tumoren und insbesondere Kinder in der Warteliste vorzuziehen. Es ist jedoch eine strikte corporate covenant der ProHealth AG, keine Bevorzugungen gegen Sonderzahlungen zuzulassen. Die Betriebszeiten des RPTC ergeben sich zur Zeit aus technischen Beschränkungen. In Zukunft werden sie ebenfalls technisch und personell geprägt sein, wobei auch der von den gesetzlichen Krankenversicherungen durchgesetzte Wunsch eines ökonomischen Betriebs und somit ökonomischer Betriebszeiten eine Rolle spielt. „Überstunden“ der gesamten Anlage wären vor diesem Hintergrund außerordentlich kostenintensiv; sie können nur in absoluten Notfällen zu Lasten des Gesamtbetriebes genutzt werden.

Wir tun zur Zeit alles, die vom Hersteller technisch begrenzte Behandlungskapazität so schnell wie möglich zu erhöhen, um den dringenden Behandlungserfordernissen nachzukommen.