VIERTELJAHRESBERICHT Dezember ´11

KREBS DER BAUCHSPEICHELDRÜSE JETZT BESTRAHLBAR – MIT PROTONEN

Haidenberger A., Rinecker H.

 

 

Therapieproblem Bauchspeicheldrüsenkrebs

 

In Deutschland erkranken jährlich an die 13.000 Menschen an einem Pankreaskarzinom (Krebs der Bauchspeicheldrüse). In der Rangliste der Krebstodesfälle steht das Pankreaskarzinom bei Männern wie Frauen an vierter Stelle. Es ist zugleich ein großes therapeutisches Problem: dieser Krebs kann bis zu dem Stadium völlig symptomlos und daher unerkannt bleiben, in dem er bereits metastasiert, Aussiedlungen bildet. Die klinischen Symptome, wie Gelbsucht durch Kompression des Gallenausführungsgangs, der durch die Bauchspeicheldrüse läuft, treten oft so spät auf, dass eine Heilung der Erkrankung dann nicht mehr möglich ist. Über 80 % der Fälle können derzeit nicht mehr geheilt werden, die Therapie wirkt nur mehr lebensverlängernd für einige Monate. 

 

Heute werden jedoch zunehmend Untersuchungen eingesetzt, die einen noch frühen, noch symptomlosen, aber noch heilbaren Bauchspeicheldrüsen-Krebs zu entdecken vermögen: Im Zuge von Screening oder einfach aus ganz anderen Gründen veranlasste Bildgebungsverfahren im Oberbauch wie die Kernspintomographie, die Computertomographie oder die ebenfalls mitunter eine Analyse der Bauchspeicheldrüse zulassende Sonographie. Die Therapeuten werden damit zunehmend häufig mit einem Krebs der Bauchspeicheldrüse konfrontiert, der noch heilbar ist. Die Chemotherapie, allein angewandt, kann wie in der Regel bei allen „soliden“ klumpen-förmigen Krebsen keine Heilung erzielen sondern nur eine Lebensverlängerung um einige Monate. Trotz Einführung neuerer Chemotherapeutika oder von zielgerichteten Medikamenten bei der sogenannten „targeted-therapy“, bleibt der Einsatz auf die Lebensverlängerung beschränkt. Die kurative Operation ist bei Sitz des Krebses im sogenannten Kopf der Bauchspeicheldrüse, nahe dem Zwölffingerdarm, einer der größten bauchchirurgischen Eingriffe: die nach dem Entwickler benannte „Whipple“-Operation. Der Eingriff hat nicht nur ein hohes Risiko, er ist komplikationsbelastet und wirkt sich mehr oder minder auch negativ auf die Funktionen des Magen-Darm-Traktes aus. Trotz heutiger hochentwickelter Operationstechniken sind nur 10 bis 25 % der Pankreaskarzinome primär operabel, davon können wiederum nur knapp 60 % tatsächlich komplett reseziert werden, so dass nichts mehr vom Tumor verbleibt. Trotzdem blieb die radikale chirurgische Resektion des Karzinoms einschließlich der umgebenden Lymphknoten im Frühstadium bisher die einzige potenziell kurative Therapie. Das Operationsrisiko ist aber mit knapp 5 % - und das in erfahrenen Operationszentren - immer noch sehr hoch.

 

Alle bisher angegebenen Bestrahlungsverfahren mit Röntgen sind keine gute Alternative. Die Röntgenstrahlung, wie unten ausführlich dargestellt, ist zwar seitlich auf den Tumor zielbar, als „Durchschussmethode“ dringt das Mehrfache der Strahlendosis – bis zur fünffachen der Tumordosis – und damit der Strahlenschäden jedoch in das gesunde Gewebe vor und hinter den Tumor. Zwar hat sich die Technik der Röntgen-Strahlentherapie in den letzten Jahren sehr schnell weiterentwickelt. Mit Hilfe der Intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT), Tomotherapie oder stereotaktischen ARC-Bestrahlung, ist es möglich, die Verteilung der Strahlendosis im Tumorbereich genauer an die Tumorform anzupassen. Gleich welche Röntgen-Strahlentherapiemethode jedoch gewählt wird, oder wie viele Einstrahlrichtungen eingesetzt werden, es werden immer die vor der Bauchspeicheldrüse liegenden Dünndarmanteile mit einer hohen Dosis getroffen. Bei Bestrahlung mittels Röntgen kommt es darüber hinaus zu einer erheblichen Belastung anderer Risikoorgane, wie Leber, Nieren, Magen und Rückenmark. Dies zwingt zur Begrenzung der Tumordosis bei Röntgen, da jede weitere Dosiserhöhung im Tumor auf Kosten des gesunden Gewebes gehen würde und die Toleranzdosen der oben beschriebenen Risikoorgane überschritten werden würden. 

 

 

Lösung: Protonenbestrahlung

 

Mit Protonen und ihrer dreifach besseren Strahlenkonzentration in den Tumor, dem Ausbleiben jeglicher Strahlendosis hinter dem Tumor (in Strahlrichtung gesehen), der im Gegensatz zu Röntgen zudem niedrigeren Dosis vor dem Tumor ist endlich auch die Bestrahlung von Pankreaskarzinomen mit kurativer Dosis möglich.

 

Im Folgenden berichten wir über die ersten Erfahrungen bei der Bestrahlung des Pankreaskarzinoms mit Protonen im Scanningverfahren am RINECKER PROTON THERAPY CENTER in München:

 

Von Sommer 2009 bis Sommer 2011 wurden insgesamt 26 Patienten mit inoperablem, histologisch gesichertem Pankreaskarzinom bei uns mit Protonen bestrahlt – bei unterschiedlichen Vorbehandlungen (Chemotherapien und Operationsversuchen). Es verblieben, Heilversuche abgezogen, seit Sommer 2010 13 Patienten die standardisiert bestrahlt wurden. 10 Patienten (77 %) wurden mit der RPTC-Standarddosierung von 18 x 3 Gy (RBE) behandelt, bei einem Patienten (8 %) wurde die Dosis aufgrund der Chemotherapie-Nebenwirkungen auf 15 x 3 Gy (RBE) reduziert, 2 Patienten wurden aufgrund einer gleichzeitigen Lebermetastasierung mit 10 x 4 Gy (RBE) im Bereich des Pankreas und 3 x 14 Gy (RBE) im Bereich der Lebermetastasen in Narkose (Apnoezustand) bestrahlt (Tabelle 1).

 

Unsere Auswertung im bisherigen Nachbeobachtungszeitraum ergibt eine hervorragende Verträglichkeit der Protonentherapie. Während der Therapie und bis 6 Monate nach Ende der Therapie wurden keinerlei Grad 3 Nebenwirkungen (beispielsweise Gewichtsverlust größer 15 % oder häufigere Übelkeit) beobachtet. Während der Therapie traten bei 38 % sogenannte Grad 2 Nebenwirkungen auf (beispielsweise mäßiger Gewichtsverlust kleiner 15 % oder mäßige Bauchschmerzen), bildeten sich jedoch bis 8 Wochen nach Ende der Therapie wieder vollumfänglich zurück; bei einem Patienten trat eine Grad 1 Nebenwirkung in Form einer leichten Radiodermatitis auf. In dem Zeitraum bis 6 Monate nach Therapie kam es lediglich bei einem Patienten (8 %) zu einer Grad 1 Nebenwirkung (beispielsweise einmaliges Erbrechen) (Tabelle 2). Gallenabflußstörungen wurden nicht beobachtet.

 

Nicht nur die Verträglichkeit ist hervorragend, sondern auch das therapeutische Frühergebnis: 6 Monate nach Therapie wurde bei allen Patienten eine Remission (d. h. ein Zurückgehen des Tumors im Kernspin oder im Computertomographen) verzeichnet. Das bedeutet eine lokale Kontrollrate von 100 %. Bei zwei Dritteln der Patienten betrug die Remission sogar zwischen 60 und 70 % des ursprünglichen Tumorvolumens.

 

Die Vorteile des Protonenscannings bei Bauchspeicheldrüsenkrebs

 

Diese klinischen Ergebnisse korrespondieren zu und bestätigen die Vorgaben aus der Therapieplanung am RPTC. Bei allen Patienten war eine optimale homogene Auslastung der Tumorregion mit einer hohen Wirkdosis gegeben. Gleichzeitig fand aufgrund der am RPTC eingesetzten Protonentherapie im Scanningverfahren eine perfekte Schonung der Risikostrukturen statt. Dies spiegelt sich in der Tatsache wider, dass keine Grad 3 Nebenwirkungen beobachtet wurden und 100 % Kontrollrate erreicht wurde.

 

Der entscheidende Vorteil des Protonenscannings gegenüber allen Röntgenbestrahlungen am Pankreas liegt in der wesentlich besseren Dosisverteilung:

 

Abbildung 1 zeigt einen CT-Querschnitt für einen unserer Patienten mit Pankreaskarzinom. Man erkennt die vom Strahlentherapeuten eingezeichnete Tumorausdehnung (rote Linie) und das mit hoher Dosis zu bestrahlende Zielgebiet (PTV, blaue Linie). Ebenfalls zu erkennen sind die in diesem Schnittbild eingezeichneten Risikoorgane und –strukturen, wie Leber (gelbe Linie), Rückenmark (grüne Linie) sowie linke und rechte Niere (rosa und hellblaue Linien). Um zu erklären, wie sich die physikalischen Unterschiede von Röntgen- und Protonenstrahlung in klinischen Situationen auswirken, haben wir zunächst für eine einzige Einstrahlrichtung eine theoretische Dosisanalyse durchgeführt. In Abbildung 2 ist die resultierende Dosisverteilung einer Röntgenbestrahlung aus einer Richtung von vorne (Abbildung 2a) der einer Protonenbestrahlung ebenfalls aus der gleichen Richtung (Abbildung 2b) gegenübergestellt. An der farbig markierten Dosisverteilung kann man den fundamentalen Vorteil der Protonentherapie klar erkennen: In Strahlrichtung vor dem Tumor weniger Dosis als im Tumor, dahinter keine Dosis bei Protonen – demgegenüber mit Röntgenstrahlung vor dem Tumor eine höhere Dosis als im Tumor und auch nach dem Tumor eine hohe Strahlendosis in den dahinter liegenden Risikoorganen.

 

Der in Abbildung 2 illustrierte naturgesetzliche Nachteil der Röntgenstrahlung wird auch durch den in der Praxis, insbesondere bei Röntgen verfolgten Ansatz, nämlich der Einstrahlung aus vielen Richtungen und damit Überlappung der Dosen im Tumorgebiet, nicht aufgehoben. Dies zeigt Abbildung 3, wobei (Abbildung 3a) ein moderner Röntgen-Therapieplan in Form einer IMRT-Planung mit 5 Einstrahlrichtungen gezeigt ist und dem gegenüber (Abbildung 3b) der für diesen Patienten am RPTC tatsächlich eingesetzte Protonen-Scanning-Therapieplan. Deutlich zu erkennen ist die im Röntgen-Therapieplan zu hohe Dosis in den Risikoorganen, welche eine solche Bestrahlung mit einer adäquaten Dosis verhindert. Demgegenüber konnte mit Protonen die gewünschte hohe Wirkdosis in den Tumor gebracht werden, bei gleichzeitiger Schonung der umliegenden gesunden Strukturen. Der erhebliche Vorteil der Protonenbestrahlung mit der geringen Belastung von Risikoorganen ist nochmals in Abbildung 4 für den hier präsentierten Fall gezeigt. In einem sogenannten Dosisvolumenhistogramm (DVH) wird sowohl für das Zielgebiet (PTV, blaue Linie) als auch für verschiedene Risikostrukturen jeweils dargestellt, welcher Anteil dieses Gebietes mit welchen Strahlendosen belastet ist. Vergleichend sind die Ergebnisse für die am RPTC durchgeführte Protonentherapie (durchgezogene Linien) sowie der theoretischen Vergleichsplanung mit IMRT (gestrichelte Linien) wiedergegeben. Man erkennt sehr deutlich, dass bei sämtlichen Risikostrukturen die Protonentherapie sowohl ein wesentlich kleineres Volumen belastet als auch gleichzeitig eine geringere Dosis in dieses beschränkte Volumen deponiert. So würde beispielsweise bei der IMRT-Therapieplanung der Magen die 3,6-fache mittlere Dosis, die Leber die 2,3-fache mittlere Dosis sowie die rechte Niere die 2-fache mittlere Dosis im Vergleich zur durchgeführten Protonentherapie erhalten. Die linke Niere bleibt bei der Protonentherapie nahezu dosisfrei.

Die bisherigen Erfahrungen mit der Bestrahlung des Pankreaskarzinoms am RPTC zeigen eine hervorragende Toleranz der Patienten gegenüber der Protonentherapie bei einer lokalen Kontrollrate von 100 %. Eine weiterhin gute lokale Kontrollrate ist aufgrund der hohen Tumordosis auch über den bisherigen Beobachtungszeitraum von 6 Monaten hinaus zu erhoffen.

 

Mit Protonenscanning ist endlich eine wirksame Tumordosis bei Bauchspeicheldrüsenkarzinomen zu realisieren.