ERFAHRUNGSBERICHT SECHSTER MONAT KLINISCHER BETRIEB RPTC, SEPTEMBER ´09

PROTONENBESTRAHLUNG BEI KREBSERKRANKUNGEN VON KINDERN

Protonenbestrahlung muss bei Kindern Röntgen vorgezogen werden. Bei Kindern und Jugendlichen der Protonenbestrahlung gegenüber der Röntgenbestrahlung den Vorzug zu geben, ist internationale Expertenmeinung (siehe Literaturhinweise). Warum dies? Exakte „prospektiv randomisierte“ Vergleichsstudien an Kindern liegen schließlich nicht vor – und werden auch in Zukunft nicht vorliegen. Die Strahlentherapie erfährt hier bei Kindern das gleiche Problem wie die Pharmakotherapie: Klinische Versuche an Kindern sind – und dies nicht nur in Deutschland – in der Medikamententherapie nicht zulässig, noch weniger sind Versuche mit Bestrahlungen an Kindern erlaubt, da der Proband gemäß § 87 StrlSchV Abs. 1 nur zustimmen darf, wenn er selbst geschäftsfähig ist.

Die Bevorzugung der Protonentherapie bei kindlichen Krebserkrankungen, häufig Hirntumore die einer Bestrahlung unterzogen werden müssen, begründet sich demzufolge ausschließlich durch die berechenbare Überlegenheit der Dosisverteilung der Protonen gegenüber der Röntgenstrahlung (was an sich genauso für Erwachsene gilt). Die überlegene Dosisverteilung im Körper erlaubt beim Einsatz von Protonenbestrahlung nicht nur häufig, die Dosis im Tumor zu erhöhen, sie senkt auch die Belastung des gesunden Gewebes. Und dies gerade ist für den heranwachsenden Körper der entscheidende Vorteil.

Verringerung des bestrahlten Volumens bei Protonen. Protonenstrahlen sind 3-dimensional zielbar; sie stoppen im Tumor. Hinter dem Tumor, also an der dem Bestrahlungsgerät abgewandten Seite, gibt es im Gegensatz zu Röntgen keine Strahlung im gesunden Gewebe. Die Verbesserung lässt sich leicht an den Standardprotokollen für Protonen-Scanning (siehe Monatsbericht April 09) quantifizieren:

Kindliche und heranwachsene Gewebe, die mit nichttödlichen Dosen mitbestrahlt werden, also Kollateralschäden der Tumorbestrahlung, führen mit einer Häufigkeit bis gegen 1% pro Jahr später durch die therapeutisch gemeinte Strahlung zu strahleninduzierten sekundären Tumoren; meist bösartige Sarkome. Es ist bekannt, dass diese Tumorauslösung gerade bei Kindern mit langer Lebenserwartung nach Behandlung des ursprünglichen Tumors eine höhere Gefährdung darstellt, als die Chance einer Wiederkehr des Tumors.

Dosiserniedrigung im mitbestrahlten gesunden Gewebe bei Protonen. Wie in unseren Internetberichten wiederholt erläutert, treten vor dem Tumor, also im Eindringpfad der Strahlung vom Bestrahlungsgerät bis zum Tumor im gesunden Gewebe bei Protonen-Scanning im Vergleich zu Röntgen nicht höhere, sondern niedrigere Dosen auf als im Tumor. Dieser naturgesetzliche, die Verringerung des bestrahlten Volumens potenzierende Effekt ist signifikant, und lässt sich wiederum an den Standardprotokollen des RPTC quantifizieren:

Diese Dosiserniedrigung bei Protonen ist besonders wirksam, wenn diese wie im RPTC mit dem präzisen, und von Neutronen-Streustrahlung freien Scanning-, nicht wie in den älteren Anlagenkonstruktionen im Scattering-Verfahren eingesetzt wird (siehe Monatsbericht Juni 09). Die Dosiserniedrigung führt nicht nur zu einer Verringerung der oben besprochenen Wahrscheinlichkeit des späteren, über Jahre gefährlichen Auftretens von Sekundärtumoren, sondern wirkt sich auch vorteilhaft auf das Gewebewachstum aus: Heranwachsende Gewebe sind besonders für Strahlenvernarbungen empfindlich, beispielsweise wachsen Brustdrüsen nach einer Mitbestrahlung bei Mädchen im Kindesalter lebenslang nicht mehr.

 

FALLBEISPIELE IM RPTC BESTRAHLTER KINDER UND JUGENDLICHER

Fallbeispiel Rhabdomyosarkom:

Im September 2009 haben wir mit der Protonenbehandlung eines 7-jährigen Mädchens begonnen, die an einem ausgedehnten Tumor im oberen Halsbereich erkrankt ist. Es handelt sich um eine bösartige Geschwulst der Halsmuskulatur, ein Rhabdomyosarkom. Der Tumor infiltriert von der rechten Ohrspeicheldrüse zum Nasenrachen bis auf die linke Gegenseite, so dass eine operative Entfernung der Geschwulst nicht möglich war. Auch wuchs der Tumor unter Chemotherapie weiter. Vorzugsweise wegen der Begrenzung der Strahlendosisverteilung auf das infiltrierte Gewebe und bestmöglicher Schonung von gesundem Gewebe im Vergleich zur Röntgentherapie fiel die Wahl der behandelnden Kinderonkologen und der Eltern auf die Protonenbehandlung. Das Kind verträgt die Protonenbestrahlung sehr gut. Die behinderte Nasenatmung ist durch Tumorrückbildung besser geworden, Schluckbeschwerden sind nicht aufgetreten. Auch aufgrund der erkennbaren Schonung der linken Ohrspeicheldrüse (Bild) ist es zu keiner Mundtrockenheit gekommen. Die Mutter berichtet, dass das Mädchen bereits während der Bestrahlung körperlich kräftiger und aktiver geworden ist.

 

Fallbeispiel Optikusgliom WHO I

Gleichzeitig begannen wir mit der Behandlung eines 7-jährigen Mädchens, das an einem großen (4,2 x 3,8 x 4,5 cm), dem Sehnerven aufliegenden Tumor im Inneren des Schädels leidet, der auf der betroffenen Seite bereits zur Erblindung geführt hat. Nachdem auch mit mehreren Chemotherapien in der Vergangenheit keine Verkleinerung des Optikusglioms erzielt werden konnte, das Größenwachstum dieser Raumforderung sogar eine Shunt-Operation, d.h. Ableitung des Liquors (Hirnwasser) in den Bauchraum notwendig gemacht hatte, wurde die Indikation zur Bestrahlung mit Protonen gestellt. Aufgrund der Lage des Tumors im Bereich von Chiasma (Sehnervenkreuzung) und Hypothalamus (im Hirnstamm) ist die Gefahr der Schädigung von umgebenden Strukturen naturgemäß besonders groß, hier kommen die Vorteile einer exakten und schonenden Scanning-Protonenbestrahlung besonders zur Geltung. Die Genauigkeit der Lagerung mittels Vacuummatratze, Fixierung des Oberkiefers in einem Beißblock-System und die Durchführung der Therapie in einem schlafähnlichen Zustand (tiefe Sedierung) sind weitere Maßnahmen, den optimalen Therpieablauf zu sichern. Die bisher durchgeführten 10 (von insgesamt 27) Bestrahlungen (Bild) wurden von der kleinen Patientin gut vertragen, Nebenwirkungen oder Komplikationen sind nicht aufgetreten.

 

Fallbeispiel Ewing Sarkom

Ein 16-jähriger Patient, der an einem Ewing Sarkom der Brustwirbelsäure erkrankt ist, wurde in unserer Einrichtung mit Protonen bestrahlt. Mehrere benachbarte Brustwirbelkörper bildeten das Zielvolumen. Die Toleranzdosis des Rückenmarkes wurde dabei im Gegensatz zur Röntgen-Vergleichsplanung eingehalten. Der Patient wurde 30 mal behandelt (Bild). An unerwünschten Strahlenfolgen trat in der Kategorie der Akutnebenwirkungen (Nebenwirkungen während und bis zu 3 Monaten nach Abschluss der Bestrahlung) ein regelmäßig spontan abheilendes Strahlenerythem auf (strahlenbedingte entzündliche Hautrötung). Die Nachbeobachtungszeit reicht noch nicht für die Beurteilung eventueller Spätnebenwirkungen oder des Heilungserfolges aus. Im Vorfeld und parallel zur Protonentherapie wurde eine Chemotherapie in einem auswärtigen Krankenhaus verabreicht. 

 

KOOPERATION FÜR DIE PROTONENTHERAPIE VON KINDERN AUS ISRAEL

In Israel existiert ein im weltweiten Maßstab ungewöhnlich großes, nur der Behandlung von Kindern dediziertes pädiatrisches Hospital: Das Schneider Children´s Hospital. Eine Ärztedelegation aus diesem der Universität Tel Aviv angeschlossenen Kinderkrankenhaus hat ab dem 07.09.2009 das RPTC in München besucht, darunter der Leiter der Radioonkologischen Abteilung und der Leiter der Onkologischen Abteilung – beide auf die Behandlung von Kindern spezialisiert. Der Besuch diente der Vorbereitung einer Kooperation für die Protonenbestrahlung von Kindern. Besuche von Experten einer weiteren israelischen Universität sind ebenso geplant.

Eine Zusammenarbeit mit israelischen Universitäten ist für das RPTC deshalb hoch befriedigend, da in Israel ein bewundernswertes Engagement für spezialisierte Kinderbehandlung (Pädiatrie) besteht, da die israelische Medizin äußerst progressiv und hochentwickelt ist und – da die Kollegen zu ihrem Bedauern noch über keine Protonentherapiemöglichkeit im Lande verfügen. Aber es ist in Israel jede Expertise vorhanden, die für die Protonenbestrahlung geeigneten Kinder für uns vorauszuwählen und sie nach der Therapie auf höchstem wissenschaftlichen Niveau weiter zu betreuen.

Das RPTC wird diese Behandlungen für jüdische und arabische Kinder aus Israel auch im Rahmen eines wohltätigen Charity-Engagements durchführen.