ERFAHRUNGSBERICHT NEUNTER MONAT KLINISCHER BETRIEB RPTC, DEZEMBER ´09

ZUM ABSCHLUSS DES ERSTEN BETRIEBSJAHRES DES RINECKER PROTON THERAPY CENTER IN MÜNCHEN

2009 - unser erstes Jahr

Medizinisch hat die Anlage gehalten, was wir Ihnen und die Hersteller uns versprachen: Ich scheue mich nicht, auch wenn mir Eigeninteresse unterstellt wird, zu behaupten, dass derzeit das RPTC weltweit die beste, präziseste und schonendste Anlage zur Krebsbestrahlung ist.

Wir arbeiten immer noch in einem Teilzeitbetrieb (abwechselnd mit dem Hersteller) mit erst 2 von insgesamt 5 Therapieplätzen, die bereits in den klinischen Betrieb genommen sind. Immerhin hat die Anlage bis heute trotz dieses noch eingeschränkten Einsatzes bereits über 30 verschiedene Krebsarten und -lokalisationen bestrahlt. Aus 19 Nationen kamen bis heute 269 Patienten, die noch in Behandlung stehen oder fertig behandelt sind.

Das RPTC ist immer noch die einzige Anlage für den Einsatz der besten Form der Ionentherapie des Krebses, dem Protonen-Scanning, an allen Lokalisationen, an denen bestrahlbarer Krebs auftritt und ohne auf Studien und Experimente zurückgreifen zu müssen - in ganz Europa.

Wir wollen die Besten bleiben und werden auch 2010 daran arbeiten:


Unsere Vorhaben für das Jahr 2010

Patientenmanagement

Wir hatten einen langsamen Patientenzulauf ab Inbetriebnahme unseres ersten Therapieplatzes im März erwartet. Der Zulauf war jedoch überwältigend, die Zahl der Anfragen überstieg weit unsere Behandlungskapazität - und zunächst auch unsere Fähigkeit, die Anfragen prompt ärztlich zu bearbeiten. Dementsprechend reduzierte das RPTC schon die Pressearbeit auf ein minimales Zeigen von Präsenz. Parallel zur technischen Arbeit, die immerhin schon in diesem Jahr mit der klinischen Inbetriebnahme des zweiten Behandlungsplatzes zur Kapazitätsverdoppelung geführt hat, haben wir mit größter Anstrengung - und offen gesprochen, unter Zahlen einigen Lehrgeldes – versucht, die Beantwortung der Anfragen zu beschleunigen. Wir sind erst jetzt so weit gekommen, eine einigermaßen verzögerungsfreie Bearbeitung gewährleisten zu können. In 2010 werden wir weiter daran arbeiten: Wir wollen jede Anfrage ärztlich binnen einer Woche sichten, so dass Patienten, die wir aufgrund fehlender Eignung des Krankheitsbildes oder aufgrund unserer noch beschränkten Behandlungskapazität nicht bestrahlen können, diese Nachricht wenigstens binnen kürzerster Zeit mitgeteilt bekommen. Wir wissen, dass wir uns hier für Mängel in der Vergangenheit entschuldigen müssen; Wir werden alles tun, dass unsere Organisation in Zukunft der großen Nachfrage besser gewachsen ist.

Optimierter Zugang für alle gesetzlich versicherten Patienten

Die gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland fallen in Hinblick auf die Protonen-Scanning-Therapie des Krebses in 3 ungleich große Kategorien: Führend der AOK-Landesverband Bayern, der als erste gesetzliche Krankenversicherung Behandlungsverträge für ihre Patienten mit dem RPTC abgeschlossen hatte. Die AOK bildet auch die Clearingstelle für Patienten anderer deutscher AOKen, ebenso für gesetzlich versicherte Patienten aus der EU, denen das EU-weite Abkommen gesetzlicher Krankenkassen zugute kommt. Der von der AOK Bayern eingeführten Vertragslösung haben sich mehrere andere gesetzliche Krankenkassen angeschlossen, die gleichlaufende Verträge mit uns unterzeichnet haben.

Die zweite Kategorie sind Krankenkassen, die zwar noch keine Verträge abgeschlossen haben, aber sehr unbürokratisch und vor allem – so wichtig für Krebspatienten – schnell Einzelkosten-Übernahmen mit uns individuell eingehen.

Es gibt aber noch eine dritte Kategorie vereinzelter gesetzlicher Krankenkassen, die unter Einschaltung ihres medizinischen Dienstes, des sogenannten MDKs, eine umständliche Genehmigungspolitik zwischenschalten. Die Verzögerungen sind gelegentlich so lange, dass sie Patienten mit sehr schnell wachsenden Carcinomen nicht zugemutet werden können. Zu bemerken ist auch, dass Indikationen zur Protonentherapie eigentlich nur von Fachärzten für Strahlenheilkunde gestellt werden können, die (zumindest aus Sicht des Gesetzgebers) für eine spezielle Fachkunde für Protonentherapie ausgebildet und zertifiziert sein sollten.

Vielleicht auch deswegen hat die Bundesregierung das komplizierte Sozialgesetzbuch V, § 116b im April 2007 wiederum geändert. Während die zweiseitigen Altverträge zwischen uns und Kassen nach wie vor gelten, werden noch fehlende Vertragslösungen mit den übrigen Kassen ab sofort durch Verwaltungsregeln der Bundesländer ersetzt. Der Freistaat Bayern nun hat die mit uns verbundene CHIRURGISCHE KLINIK DR. RINECKER auch für Strahlenheilkunde in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen. Stationär behandeln wir dementsprechend gesetzlich Versicherte und bestrahlen sie mit Protonen-Scanning. Für ambulante Bestrahlungen, für die Mehrheit der Patienten also, stellt die Neuregelung eine erhebliche Vereinfachung dar, muss das RPTC doch nicht mit jeder einzelnen der ca. 180 gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland einen Vertrag abschließen, selbst wenn diese oft fernen und zum Teil kleinen Krankenkassen nur selten mit uns in Berührung kommen. Die Erweiterung der vorliegenden stationären Genehmigung des Freistaates auf die auch ambulante ist eine reine Verwaltungsformalität, die allerdings innerhalb der sehr komplexen Gesetzgebung, die sich historisch geradezu angehäuft hat, recht umständlich ist. Und so hängt diese Vereinfachung der Patientenaufnahme – zu Lasten mancher Patienten – seit Monaten im Bürokratiegetriebe. Wir sehen es als eine unserer Aufgaben für 2010 an, diese Umständlichkeiten im Interesse nunmehr aller Kassenpatienten baldmöglichst zu lösen.

Aufbau des Mitarbeiterstabes

Wir bieten einen modernen Arbeitsplatz mit guten Vergütungen. Entscheidend aber erscheint mir: Wir bieten die Zukunft der technischen und medizinischen Entwicklung der Bestrahlungstherapie des Krebses.

Der Gesetzgeber hat in Deutschland vorgeschrieben, dass Protonentherapie auf der Ebene der Strahlentherapeuten und der Medizinphysiker nur dann verantwortlich ausgeübt werden darf, wenn diese Mitarbeiter eine „Protonenfachkunde“ innehaben. Der Erwerb dieser spezifischen Fachkunde (ohne die zwar Viele glauben, die Protonentherapie beurteilen zu können) kann im Augenblick in Deutschland nur bei uns selbst und in dem Heidelberger Forschungs-Zentrum, das eben erst den Betrieb aufnimmt, erworben werden (in Berlin werden nur Augen bestrahlt). Damit können wir unseren Mitarbeiterstab, den wir derzeit kontinuierlich aufbauen, nur ebenso schrittweise vergrößern wie die technische Inbetriebnahme der weiteren Therapieplätze fortschreitet. Wir tun unser Bestes, um diese Vorgänge Hand in Hand laufen zu lassen.

Die Vollendung der Inbetriebnahme

Die Anlage arbeitet derzeit mit zwei von vier gleichartigen Therapieplätzen für den Gesamtkörper (Gantries). Die Nummern drei und vier sind mechanisch fertig gestellt, sie entnehmen der gemeinsamen Strahlenquelle beschleunigte Protonen und strahlen bereits, sie haben die ersten der regierungsamtlichen Sicherheitstests erfolgreich abgearbeitet. Derzeit sind sie in der Einstellungs- und Qualitätssicherungsphase, von Herstellern als „Validierung“ bezeichnet. Das dauert: Stellen Sie sich vor, diese Gantries können aus 360°Grad bestrahlen, sie können für ein großes Tumorvolumen bis zu 10.000 einzelne Bestrahlungspunkte setzen – und jeden dieser Punkte aus jeder Richtung kann man zur Qualitätssicherung erst mal vermessen.

Die Anlage ist, siehe auch weiter unten, in allen ihren mechanischen Teilen wie auch in der Software darauf ausgelegt, mit Präzisionen besser als +/- ein Millimeter zu bestrahlen. Eine für den Laien schier unglaubliche Leistung, wenn Sie bedenken, dass der Protonenstrahl ab Strahlenquelle bis zu 92 Meter zur entferntesten Gantry zurücklegt. Und dies rein magnetisch gesteuert im luftleeren Raum, ohne jede Berührung oder Schablone. Denn nur so kann die Strahlintensität erhalten werden und die Einstrahlung von den bei Materiekollisionen auftretenden schädlichen Streuneutronen auf dem Patienten vermieden werden – einer der Vorteile des Scanning-Systems. Aber jeder Patient, der bei uns auch auf einer neu in Betrieb genommenen Gantry bestrahlt werden wird, muss wissen, dass eine optimale und wiederholte Qualitätssicherung die Genauigkeit der Tumorbestrahlung garantiert.

Diese Qualitätssicherungsmessungen laufen für die restlichen beiden Gantries, zu dem bereits in Betrieb genommenem Paar identisch gebaut, im Zeitplan. Mit Fertigstellungen Ende Februar und Ende Juni sehen wir die so dringend erwarteten Kapazitätssprünge der Anlage für März und Juli 2010 voraus.

Therapieplatz für Augen und kleine Tumore

Krebs in den Augen, meist Melanome, wird in Deutschland heute in Berlin bereits mit Protonen bestrahlt. Das war für uns der Grund, die klinische Inbetriebnahme unseres Bestrahlungsplatzes für Augen und sehr kleine Tumore im Schädelbereich als Letztes einzureihen. Dieser Platz ist technisch einfacher als die großen Gantries, die mit Protonenenergien bis zu 250 MeV und damit Partikelgeschwindigkeiten mit 180.000 km/s bestrahlen können, um Eindringtiefen bis zu 38 cm überall im Körper erreichen zu können. Was an diesem Therapieplatz allerdings einfacher ist, wird kompensiert durch ein noch aufwändigeres Zielsystem. Das soll bisher geübte Improvisationen beim Zielen - sozusagen händische Positionierung von markierenden Metallplättchen hinten am Augenapfel in der Tumorumgebung - zu Gunsten eines im Effekt genaueren und auch wie vorgeschrieben dokumentierbaren Zielsystems ersetzen. Dieses neue Zielsystem wird eine Kombination von Kernspintomographie und Computertomographie am Auge sein, um auch hier demonstrierbar die höchste Präzision zu gewährleisten. Wir entwickeln dies gemeinsam mit dem Hersteller Varian.

Postoperative Bestrahlung bei Brustkrebs

Der Fortschritt der Medizin erlaubt es glücklicherweise, die früheren Brustamputationen beim Mammacarcinom doch weitgehend zu Gunsten einer operativen Tumorentnahme, kombiniert mit einer Nachbestrahlung zu verlassen. Die bisher geübte Bestrahlung mit Röntgen ist wirksam. Die Symmetrie der beiden Lokalisationen linke/rechte Brust ermöglichte jedoch eine genaue Analyse der Röntgen-Nebenwirkungen durch Vergleiche links und rechts. Dabei zeigte sich eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein Auftreten eines Lungenkrebses (Bronchialcarcinom) als Bestrahlungs-Spätfolge auf der Seite der bestrahlten Mamma. Weiterhin ein häufigeres Auftreten von Herzkranzgefäßverkalkungen und Herzinfarkten ebenfalls als Bestrahlungs-Spätfolge bei einer Bestrahlung der linken Mamma, entsprechend der asymmetrischen Lage des Herzens.

Internationale Hoffnung ist es, durch die bessere Zielgenauigkeit und Umgebungsschonung der Protonenbestrahlung diese Nebenwirkungen reduzieren zu können. Theoretisch ist das möglich; man kann mit Protonen besser zielen - aber man muss auch besser zielen. Und dies ist bisher auf Grund nicht nur der hohen Beweglichkeit der Mamma sondern auch der Haut über dem gesamten Brustkorb in der Praxis sehr schwierig. Insbesondere dann, wenn gleichzeitig mit dem ehemaligen Tumorbett Lymphknoten in Richtung der Achselhöhle bestrahlt werden sollen.

Unser Zukunftskonzept ist es, die Patientin bei entfalteter Brust auf dem Bauch liegend von unten zu bestrahlen, unsere 360°Grad-Gantries ermöglichen dies. Das bisherige Problem, an dem wir in 2010 weiter arbeiten werden, ist die Lagerung: Wir haben derzeit das Konzept, mit Oberflächenprofil-Vergleichen mit Hilfe von Lasern dreidimensional die Lagerung so lange zu korrigieren, bis sie von Diagnostik zur Bestrahlung zu folgender Bestrahlung hinreichend identisch bleibt. Wir arbeiten daran.

Hyperpräzision

Meine Mitarbeiter, Ärzte, Medizinphysiker und Physiker sind begeistert von diesem superben Therapieinstrument, unserer Protonen-Scanning-Anlage. Sie möchten mit niemandem tauschen. Sie sind alle hoch motiviert, mit diesem Gerät die Nummer Eins Position zu behalten.

So kam der Gedanke der „Hyperpräzisionsstrahlung“ auf. Die Anlage ist von der Mechanik her, von der Qualitätskontrolle her und von der Software heraus darauf ausgelegt, den Strahl dreidimensional mit Präzisionen besser als oder mindestens +/- einem Millimeter zu steuern. Das heißt beispielsweise, dass die 150 Tonnen Gantries, die sich um 360° Grad drehen können, einen „Isocenter“ genannten Punkt, den Bestrahlungsmittelpunkt, immer genau mit Millimeter-Präzision treffen. Das bedeutet, extrem genaues Schweißen (bei einer Ochsenfurter Firma) dieser 150 Tonnen schweren Stahlgeräte, das bedeutet, die vier Geräte rund um die Uhr in dreistöckigen, vollklimatisierten Räumen zu halten um jeglichen Verzug durch Erwärmung zu verhüten. Das bedeutete aber auch vermessene minimale Abweichungen bei der Drehung im Bereich von 0,7 mm mit Hilfe der Steuerungssoftware des Strahls, die diese Abweichungen stellungsbezogen einprogrammiert hat, vollständig auszugleichen.

Das bedeutete auch den Einsatz eines speziellen hochpräzisen Röntgenpositioniersystems für den Patiententisch und damit dem Patienten, unter Verwendung unseres Patentes, das mittlerweile der Anlagenhersteller Varian als Produktionsstandard einsetzt.

Als Arzt war ich dennoch überrascht, als mir meine Physik-Mitarbeiter Diagramme demonstrierten, die die Basis einer Präzisionserhöhung auf besser 0,25mm für den Strahlmittelpunkt bilden. Warum? So genau können wir die Organe und Tumorpositionen gar nicht bestimmen, obwohl unsere hierfür verwendeten Ziel-Computertomographen speziell verbessert worden sind. Es könnte ja sein, so unsere Medizinphysiker und Physiker, dass ein Fehler in der Organlage sich addiert zu den Submillimeterabweichungen. Wenn es technisch möglich ist, warum nicht das Beste anstreben?

Sie sehen, wir haben genug vor für 2010.

Mit den besten Wünschen Ihnen und uns für ein erfolgreiches Jahr 2010.

Hans Rinecker
PD Dr. med. habil.
Aufsichtsratsvorsitzender
ProHealth AG